Genitalni herpes – činjenice i zablude

Genitalni herpes često se povezuje s različitim simptomima u području genitalne regije, a radi se o infekciji koju primarno uzrokuje virus herpes simplex tipa 2 (HSV-2), a sve češće virus HSV tipa 1 (HSV-1). Virusi HSV-1 i HSV2 genski su vrlo slični i pokazuju istoznačnost 50-70%, ali nemaju križnu zaštitu. Inficirati se može s oba virusa i prezentacije primarnih infekcija mogu biti različite. Jedini prirodni nositelj HSV je čovjek. Herpesvirusi se šire tjelesnim tekućinama izravnim kontaktom s kožom ili sluznicom. Glavna karakteristika herpesvirusa je sposobnost latencije i reaktivacije. Nakon ulaska u domaćina i razvijene primarne infekcije virus ostaje doživotno prisutan u organizmu i može se u različitim okolnostima reaktivirati i ponovno uzrokovati bolest. Eradikacija herpesvirusa nije moguća – jednom zaražena osoba ostaje doživotni nositelj virusa. Neke osobe reaktivaciju virusa mogu doživljavati vrlo često, dok se u drugih reaktivacija klinički nikada ne mora prezentirati. HSV-1 je široko rasprostranjeni virus u odrasloj populaciji.

Primarna infekcija HSV-1 najčešće se manifestira kao gingivostomatitis, tj. infekcija usne šupljine, a vrlo često može proći neprimjetno ili kao blaga bolest u ranom djetinjstvu. Kao pokazatelj infekcije prisutna su specifična protutijela anti-HSV-1. Reaktivacija HSV-1 najčešće se prepoznaje kao herpes labialis, tj. herpetična promjena na usnici u obliku mjehurića koji prelazi u stadij kraste i zacjeljuje. HSV-2 prvenstveno se širi spolnim putem i uzrokuje genitalni herpes. Infekcije HSV-2 u populaciji pojavljuju se puno rjeđe.

U prošlosti se smatralo da HSV-infekcije iznad pojasa uzrokuje HSV-1, a ispod pojasa HSV-2. Danas znamo da ta granica ne postoji i da oba virusa mogu uzrokovati vrlo slične i gotovo iste kliničke slike – gingivostomatitis, meningitis, encefalitis, faringitis, genitalni herpes. U zadnje vrijeme bilježi se povećani broj adolescenata i mlađih odraslih osoba koje nisu imale različite herpesvirusne infekcije, što dovodi do povećanja incidencije ovih bolesti u vrijeme spolne aktivnosti. Poznato je da su herpesvirusne infekcije teže kada se dogode u starijoj dobi.

Pretpostavlja se da oko 45 milijuna ljudi starijih od 12 godina ima HSV-2 pri čemu većina ne zna da je inficirana i da može širiti genitalni herpes. S druge strane HSV-1 nosi oko dvije trećine svjetske populacije. Učestalost HSV-2 u dobrovoljnih davatelja krvi u Hrvatskoj je oko 9%, a značajno je viša u osoba zaraženih HIV-om i iznosi 46%. Incidencija HSV-2 među HIV-inficiranom osobama u Hrvatskoj 2006.g. iznosila je 4.8 /100 bolesnika-godina. Smatra se da samo desetak posto nositelja HSV-2 registrira primarnu infekciju. I rekurentne infekcije mogu biti simptomatske i asimptomatske. Najveći broj reaktivacija događa se u prvoj godini nakon infekcije kada više od trećine inficiranih doživi 6 i više reaktivacija HSV-2. Sve češće genitalni herpes uzrokuje virus HSV-1, što predstavlja dodatni problem. Najveći broj genitalnih herpesa ostaje neprepoznat i nedijagnosticiran.

Izostanak simptoma u nositelja često daje lažni osjećaj sigurnosti da se genitalni herpes kao spolno prenosiva bolest može isključiti. Genitalni herpes ne događa se nužno u promiskuitetnih osoba. Reaktivacija se može pojaviti i dvadesetak godina nakon primarne infekcije, npr. u vrijeme monogamne veze, tako da neiskreni odnos s partnerom nije jedini razlog pojave ove infekcije. Zabluda je da svaki nositelj genitalnog herpesa nužno zna i iskusi simptome akutne infekcije. Osobe s genitalnim herpesom imaju značajno veći rizik za prijenos drugih spolno prenosivih infekcija, pa tako i HIV-a. Rizik za prijenos HIV-a najmanje dva puta je veći u nositelja genitalnog herpesa. Stanja u kojima infekcije HSV-1 i HSV-2 mogu uzrokovati dodatne komplikacije su trudnoća, posebno akutna infekcija u vrijeme poroda, imunokompromitirano stanje te koinfekcije s drugim spolno prenosivim bolestima, posebno HIV-om.

Širenje virusa događa se tijekom akutne infekcije s vidljivim simptomima, ali i tijekom asimptomatske faze kada se virus umnožava. Postaviti dijagnozu genitalnog herpesa prema simptomima i kliničkoj slici vrlo je teško budući da simptomi nisu tipični i mogu nalikovati na različite urogenitalne infekcije kao što su infekcije urinarnog sustava, vaginitis, gljivične infekcije, hemoroidi, različiti osipi ili iritacije, alergije, iritacije zbog bicikla, brijanja, ugriza insekata i sl.

Dijagnoza genitalnog herpesa mora biti jasno definirana budući da osim fizičkih posljedica utječe na socijalno zdravlje i može imati psihičke posljedice – od zabrinutosti za osobno zdravlje, osjećaja krivnje, odbačenosti, brige za partnera do straha od mogućeg prijenosa infekcije na novorođenče tijekom trudnoće i poroda. Posljedice infekcije za novorođenče koje nastaju prijenosom virusa za vrijeme poroda mogu biti vrlo teške (encefalitis, diseminirana infekcija, epi-napadi, psihomotorna retardacija, spazmi, poteškoće učenja, smrtni ishod). Probirna testiranja asimptomatskih trudnica bez rizičnog ponašanja se ne preporučaju, ali status genitalnog herpesa potrebno je procijeniti prema anamnestičkim podacima i kliničkim simptomima te čimbenicima rizika. Trudnice s povećanim rizikom treba testirati i educirati o mjerama sprječavanja infekcije kao i o ranom prepoznavanju simptoma te ranom započinjanju liječenja. Najveći je rizik za novorođenče 30-50% ako se trudnica zarazi u kasnoj fazi trudnoće. Značajno manja je opasnost prijenosa HSV kod rekurirajućih infekcija. Akutni genitalni herpes, posebno s vidljivim lezijama, indikacija je za završetak trudnoće carskim rezom. Odluka se donosi u času poroda prema prisutnim simptomima u nositeljice genitalnog herpesa.

Ne postoji mogućnost predviđanja recidiva infekcije te preventivnog testiranja. Učestalost rekuriranja nije moguće predvidjeti. Za postavljanje dijagnoze genitalnog herpesa treba napraviti laboratorijsku obradu utvrditi uzročnika. Virus se može dokazati kultiviranjem na staničnim kulturama ili određivanjem DNK u ranoj simptomatskoj fazi bolesti. U ranoj fazi infekcije razvijaju se simptomi i promjene na koži i sluznici u obliku početne nelagode i svrbeža, zatim žarenja i pečenja, pojave crvenih promjena koje progrediraju u vezikule (mjehurića) i papule. Kožne promjene koriste se kao uzorak za dokazivanje virusa. Najbolji uzorak je aspirat sadržaja vezikule (mjehurića), a može se uzeti i obrisak oštećene kože ili sluznice. Iz uzorka se najčešće radi određivanje DNK metodom PCR. Može se raditi izdvajanje virusa na staničnoj kulturi što je složenija metoda koja se rjeđe koristi. Pozitivan nalaz virusa potvrđuje akutnu infekciju. Međutim, ako se radi o kasnijoj fazi infekcije kada više nema vezikula, virus više nije prisutan u lokalnoj promjeni i nalaz će biti negativan budući da je lokalno izlučivanje virusa kratkotrajno.

Za potvrdu infekcije potrebno je dokazati specifična protutijela na HSV-1 i/ili na HSV-2. U primarnoj infekciji protutijela se tek počinju stvarati i rezultat može biti negativan. Serokonverzija protutijela anti-HSV-2 nakon simptoma bolesti definitivni je dokaz infekcije.

Određivanje specifičnih protutijela važno je za otkrivanje nositelja virusa. Za dijagnozu infekcije HSV-2 obavezno je provoditi testiranje u dva koraka kao probir i potvrda. Potvrdna serološka testiranja su obavezna zbog mogućih lažno pozitivnih rezultata. Za inicijalno testiranje najčešće se koriste imunoenzimski testovi (ELISA; EIA; CLIA) s rekombinantnim antigenima koji mogu razlikovati protutijela na HSV-1 i HSV-2. Svaki pozitivan nalaz inicijalnog testa potrebno je provjeriti i potvrditi metodom imunoblota ili western blota. Tek nakon potvrdnog testiranja postavlja se dijagnoza infekcije HSV-2. Specifična protutijela nakon primarne infekcije mogu se stvarati kroz dulje vrijeme, pa u početku mogu biti negativna. Stoga je za rizične ispitanike potrebno napraviti testiranje i nekoliko mjeseci nakon suspektne infekcije kako bi se provjerilo jesu li prisutna protutijela kao rezultat latentne infekcije. Kada se protutijela dokažu, nije ih potrebno ponovno određivati. Svaka osoba koja ima protutijela, nositelj je virusa koji se može reaktivirati i uzrokovati širenje virusa. Akutnu HSV-infekciju ili reaktivaciju nije moguće dokazati praćenjem kinetike protutijela kao ni određivanjem protutijela IgM. Reaktivacija HSV dijagnosticira se u poznatih nositelja klinički i/ili dokazivanjem virusa.

Genitalni herpes još je uvijek stigmatizirana infekcija koja ne spada u rutinsko testiranje spolno prenosivih bolesti kao što su klamidije ili gonokok za koje se dijagnostika temelji na određivanju uzročnika molekularnim testovima. Testiranje iz krvi ne može odgovoriti na pitanje kada, gdje i kako je došlo do zaraze. Stoga i najodgovornije osobe svjesne rizičnog ponašanja koje se redovito testiraju na spolno prenosive bolesti mogu biti nositelji genitalnog herpesa, a da to ne znaju. Korištenje kondoma kao mjere zaštite nužno je i korisno, posebno kod oralnog seksa, ali može biti nedostatno, jer se virus širi i bolest manifestira i na širem području kože. Informiranje partnera i racionalno ponašanje posebno u vrijeme akutnih simptoma osnova je sprječavanja širenja virusa.

Liječenje genitalnog herpesa provodi se aciklovirom. Izlječenja nema već terapija djeluje na ublažavanje simptoma, skraćenje i smanjenje izlučivanja virusa. Važno je terapiju započeti dovoljno rano, najbolje na samom početku pojave simptoma. Osobe koje imaju česte recidive vrlo rano prepoznaju prve simptome i tada treba započeti liječenje. Terapija može biti epizodna i supresivna. Kod epizodne terapije liječenje aciklovirom započinje u trenutku prepoznavanje simptoma i traje 1 do 5 dana. Supresivna terapija podrazumijeva dugotrajno dnevno liječenje sa ciljem reduciranja simptomatskih rekurirajućih infekcija. Primjena lijeka drži HSV pod kontrolom što smanjuje mogućnost reaktivacije.

Prepoznavanje, dijagnostika i liječenje genitalnog herpesa te savjetovanje o načinima ponašanja nositelja HSV2 preporučene su mjere prevencije koje se primjenjuju i za druge spolno prenosive bolesti. Poznavanje epidemiologije HSV-2 kao mogućeg markera rizičnog spolnog ponašanja može biti važan korak u osmišljavanju i provođenju mjera suzbijanja širenja spolno prenosivih bolesti. Prema najnovijoj preporuci američke službe za prevenciju bolesti (US Preventive Services Task Force) probirna testiranja zdravih odraslih asimptomatskih osoba uključujući trudnice na HSV-2 ne preporučaju se. Kao glavni razlog navodi se utjecaj na socijalno zdravlje zbog mogućih lažno pozitivnih rezultata inicijalnih testova. Rezultati se obavezno moraju potvrditi u referentnom centru, što nije uvijek dostupno. Naglašava se i sve veća uloga HSV-1 kao uzročnika genitalnog herpesa. Kod HSV-1 genitalnog herpesa nije moguće procijeniti jesu li protutijela na HSV-1 rezultat labijalne ili genitalne infekcije. Nadalje, problem je što antivirusni lijekovi ne dovode do izlječenja. Kao glavna preventivna mjera predlaže se edukacija i savjetovanje o sprječavanju širenja genitalnog herpesa kao i drugih spolno prenosivih infekcija.

Autor: doc.prim.dr.sc. Oktavija Đaković Rode, dr.med., Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” Zagreb


U partnerstvu sa:

Volimzdravlje.hr

FREE
VIEW