Povjerenje je važno u tretmanu pacijenata. Pacijenti trebaju vjerovati onome što liječnici govore kako bi dosljedno pratili upute liječenja i preventivne savjete. Zemlje u Americi s većom stopom društvenog povjerenja imaju manju stopu osoba kojima je kasno otkrivena infekcija HIV-om (tzv. late presenteri)¹. Također, povjerenjem zadržavamo svoje pacijente kod sebe niz godina, smanjujući broj posjeta hitnim ambulantama², a, prema jednoj američki studiji³, pristanak na eksperimentalnu kemoterapiju najbolje predviđaju dva faktora – povjerenje u liječnika te vjerovanje u pozitivan ishod terapije. Pacijenti koji ne vjeruju svojim liječnicima neće od njih tražiti pomoć, a i tada će pokazivati skepticizam prema dobivenim savjetima⁴. Doista, povjerenje je važno i u srži je bilo kojeg povjerljivog, intimnog i ranjivog razgovora.
Primjer ranjivog razgovora, o čemu je i ovaj tekst, upravo je razgovor o spolnom zdravlju. On uključuje mnoge stvari koje sa sobom donose neugodu: spolno prenosive bolesti, načine zaštite, prethodna rizična spolna ponašanja, seksualna prava, probleme u seksualnom životu i slično. Jedan od najvećih izazova primarne medicine jest prepoznati infekcije poput infekcije HIV-om na vrijeme. Late presenteri, odnosno osobe kojima je kasno dijagnosticiran HIV i nalaze se u zadnjoj fazi infekcije (AIDS ili pred-AIDS stanje) vjerojatno su u međuvremenu posjetile liječnika obiteljske medicine, žaleći se na simptome koji su možda bili povezani s progresivnom infekcijom HIV-om⁵. Možda nitko nije potegnuo temu spolnih rizika – ni liječnik, a ni pacijent – u obostranoj nelagodi od takvog razgovora. Najveći prediktor smrtnosti osoba oboljelih od HIV-a je trenutak dijagnoze. Ranije otkrivene infekcije uspješnije se liječe⁶. Prava je vještina znati kako sudjelovati u takvom razgovoru s pacijentom, ali je i preduvjet uspješne medicinske prakse. Ovdje vam donosim nekoliko savjeta koji su važni kada razgovaramo o spolnom zdravlju s našim klijentima, korisnicima i pacijentima.
1. Važno je da ste kao stručnjak otvoreni za takve teme.
Nekim stručnjacima naprosto je neugodno voditi razgovore o spolnim odnosima. U njima izazivaju emocije s kojima se radije ne bi nosili. Zapitajte se osjećate li se i vi tako kad se pokrene tema koja uključuje razgovor o spolnim odnosima. Ako je odgovor potvrdan – to nije problem i na tome se može raditi. Ove teme, ovisno o području kojim se bavite, kad tad mogu biti pokrenute u dijalogu i testirati vaše snalaženje u njoj.
Obično je izazovno prvi puta započeti taj razgovor. Kasnije postaje jednostavnije i vodi se kao i svaki drugi razgovor. Konzultirajte se s kolegama – pitajte kako oni razgovaraju o ovim temama. To Vam može pomoći da se dovoljno oslobodite i budete spremniji za svoje pacijente. Ponekad i komunikacijski stručnjaci, kao i stručnjaci koji se bave mentalnim zdravljem ovdje mogu pomoći.
2. Važno je POKAZATI da ste kao stručnjak otvoreni za takve teme.
Kao što je nekim stručnjacima neugodno, tako je i nekim pacijentima neugodno. Njihova neugoda može biti znak brige da će, u razgovoru s vama, naletjeti na zid nerazumijevanja i osudu. Ponekad možete sami inicirati tu temu, a ponekad to nije ni potrebno. Dovoljno je opremiti svoju ordinaciju pozivajućim simbolima – plakati za cijepljenje protiv HPV-a, brošure za kondome, letci za PAPA test i slično, mogu biti dovoljni da pošaljete poruku dobrodošlice za razgovor o takvim temama, a možete i staviti LGBT zastavicu u uredski cvijet kako bi i pripadnici LGBT populacije znali da mogu biti iskreni s vama o svom seksualnom životu.
3. Važno je poštovati svaku osobu! To uključuje i ideju da je njen životni stil jednako vrijedan svim ostalim životnim stilovima.
Ponekad mislimo da imamo recept za sreću drugih ljudi. Tom dojmu nije se lako oteti kada ste u ulozi liječnika koji je ovdje da pomogne pacijentu koji zaista ne zna koji lijek mu treba. I tu biste bili u pravu – vi znate što je najbolje za njega (ili bar znate bolje od njega). Tako i definiramo povjerenje – vjerovanje da druga osoba postupa u našem najboljem interesu. Kada razgovaramo o životnom stilu, naši dobronamjerni savjeti vrlo lako mogu postati osuđujuća „pametovanja“. Osoba može, primjerice, sustavno izabirati život s brojnim spolnim partnerima jer joj tako odgovara. Pitajte se što joj možete dati da se maksimalno zaštiti u datom kontekstu. Primjerice, možete ohrabriti osobu na korištenje kondoma, ponuditi preventivno testiranje na spolno prenosive bolesti. Ako je vaš odgovor na tragu toga da „poradi na broju partnera“, to može djelovati nepoštivajuće i tako možete izgubiti do tada ostvareno povjerenje. Nečiji cijeli seksualni život može biti samo predigra nekoj drugoj osobi. Ne pretpostavljajte što osoba radi u krevetu, i radi li to u krevetu. Zahvalite osobi na iskrenosti i informacije koje dobijete iskoristite kako biste joj pomogli da bolje brine o svom i tuđem spolnom zdravlju.
Jedan od načina kako pokazati poštovanje prema osobi jest i prilagodba Vašeg rječnika. Možda niste upoznati s izrazima koji se koriste u spolnim iskustvima koja su drugačija od vaših, na primjer, istospolni odnosi, otvorene veze i brakovi i slično. Pitajte za pojašnjenje ako ne razumijete.
– Nisam siguran što znači da ste u top ulozi, možete li mi to objasniti? – zvuči sasvim korektno, uvažavajuće i vjerojatno ćete dobiti informacije koje vam trebaju.
4. Posramljivanje NE potiče promjenu.
U jednoj situaciji, prilikom ulaska u ordinaciju liječnika obiteljske medicine, ulazi mlada muška osoba s piercingom na obrvi, na kojoj se razvila bakterijska infekcija. Nakon pregleda ustanovljena je dijagnoza i terapija, a pregled je završen komentarom liječnika „Zašto ste išli ukrasiti nešto što se ne treba ukrašavati, poput lica?“. Ta rečenica odraz je osobnog neodobravanja ovakvog životnog stila, uz posramljujuć ton. Posramljivanje potiče skrivanje informacija, a ne promjenu ponašanja. Možemo očekivati da će tada, kao odgovor na takvo pitanje, pacijent prije ulaska u ordinaciju skinuti piercing kako bi zaobišao takve neugodne komentare.
U 2013. godini je HRA, gradsko tijelo New Yorka, pokrenula kampanju za borbu protiv tinejdžerskih trudnoća tako postavljanjem niza posramljujućih plakata u podzemnoj željeznici grada New Yorka.
Plakati su pokazivali niz poruka poput „Dvostruko su veće šanse da neću završiti srednju školu jer si me rodila kao tinejdžerica“. Struka je jednoglasna – poruke su toliko posramljujuće da je jedini efekt na koji možemo računati da se one djevojke koje zaista zatrudne u toj dobi, neće javiti na vrijeme svojim liječnicima nego će to vjerojatnije skrivati.
Često posramljujuće (i krivo) vjerovanje u području spolnog zdravlja jest sljedeće – postoje rizične skupine. Pripadnost nekoj grupi ljudi ne bi trebala određivati rizičnost za spolno prenosive bolesti, niti bi nam trebala biti bitna. Ponašanja su ta koja dovode do spolno prenosivih bolesti, te se na njih treba i fokusirati. Ako pouzdano znate da je jedan vaš pacijent homoseksualne orijentacije, nije primjereno ponuditi testiranje na HIV svaki put kada ga vidite. To biste učinili ako prepoznate kliničku sliku akutne HIV infekcije ili predAIDS/AIDS stanja, ili ako se iskaže potreba za testiranjem nakon što Vam osoba povjeri informaciju o rizičnim ponašanjima (česte promjene partnera i prakticiranje odnosa bez kondoma, spolni odnosi kojih se ne sjećaju zbog utjecaja alkohola i droga, općenito nepoznavanje spolnih partnera, prisilni spolni odnosi i slično).
Zaključak je jednoglasan – posramljivanje ne mijenja. Posramljivanje samo potiče skrivanje. Zato, neka razgovor o spolnom zdravlju bude bez imalo posramljivanja, jer sramom ne dobivamo ono što bismo htjeli – ni liječnik, a ni pacijent.
5. Vi morate dobro razumijeti područje spolnog zdravlja.
Kako biste mogli nekome pomoći u području spolnog zdravlja, vi ga morate dobro razumijeti. U kontaktu s korisnicima Checkpoint centra Zagreb shvatili smo da liječnici kojima su se obraćali za pomoći imaju zablude o spolnom zdravlju (primjerice, neki liječnici misle da nema potrebe za testiranjem na spolno prenosive bolesti ako nema simptoma u genitalnom području). Također smo shvatili da neki liječnici naprosto ne znaju gdje uputiti osobe (neki liječnici ne znaju da postoje centri za testiranje na HIV u zajednici). To su informacije koje bi svaki liječnik trebao znati kako bi mogao pružati optimalnu skrb svojim pacijentima, na način da ih upućuje drugim specijalistima ili da znagdje ih još može uputiti kad im u svojoj ordinaciji ne može pružiti neku uslugu. Nekad liječnici ne znaju ni za opciju seksualne terapije, terapije fokusirane na otklanjanje teškoća i nezadovoljstva seksualnog života, a mogli bi biti dobar primjer informiranja za pacijente o tim uslugama.
Ako mislite da ne znate dovoljno, obratite se za pomoć nekome tko zna – poslužite se internetom, a možete i skinuti mobilnu aplikaciju Spolno zdravlje, koja, osim preglednih sadržaja o spolnom i reproduktivnom zdravlju ima i Tražilicu zdravstvenih usluga koja sabire sve kontakt-institucije sa svojim uslugama koje mogu poslužiti i vama i pacijentima. Aplikacija je izrađena od strane udruge HUHIV uz podršku grada Zagreba i stručnu recenziju svih sadržaja stručnjaka Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.
6. Prepoznajte znakove za početak razgovora o spolnom zdravlju.
Nije potrebno ni prikladno sa svakim pacijentom razgovarati o spolnim odnosima. Ipak, postoje neki znakovi koji mogu uputiti na potrebu za time. Pacijenti koji žele posjetiti urologa/ginekologa, osobe koje se žale na seksualne smetnje ili simptome spolnih bolesti, osobe koje planiraju roditeljstvo, osobe koje bilo kojim pitanjem pokažu zanimanje za tu temu – a, pokazat će ako prepoznaju da ste dovoljno susretljivi za njih. Pitanja koja bi Vas tada mogla zanimati su sljedeća:
- Prakticirate li nezaštićene spolne odnose (oralne, vaginalne, analne)?
- Jeste li se ikada testirali na HIV i/ili druge spolno prenosive bolesti?
- Znate li je li se Vaš spolni partner testirao/la?
- Jeste li cijepljeni protiv HPV-a i/ili hepatitisa B?
- Koliko općenito znate o temi HIV-a/hepatitisa/spolno prenosivih bolesti?
- Imate li ili ste imali neke simptome spolno prenosivih bolesti?
- Imate li neke seksualne smetnje koje vam stvaraju osobnu patnju?
Ovo su teme koje možete proći sa svojim pacijentima te Vam to može otvoriti neke nove teme. Prilikom njihovog postavljanja važno je obratiti pažnju na neugodu pacijenta. Ponekad će i sama osoba reći da joj je neugodno odgovarati na njih. Tada je potrebno procijeniti nužnost ovog razgovora i njegovih dijelova (primjerice, dobro je proslijediti osobu na testiranje na HIV temeljeno na kliničkoj slici unatoč nedostatku informacija o spolnom životu te osobe). Dobro je i ostaviti vrata otvorenima, odnosno objasniti da ste tu za njih ako će imati bilo kakvih pitanja ili nedoumica u području spolnog zdravlja.
7. Čuvajte povjerljive informacije!
U iskustvu rada u Checkpoint centru Zagreb, korisnici najčešće navode „strah od širenja informacija“ kao razlog manjka komunikacije s liječnicima vezano za spolne teme. Često neki liječnik opće prakse ima uvid u kartone cijele obitelji, ponekad i poznanika i prijatelja, posebno u manjim sredinama. Povjerljivost informacija nužnost je u stvaranju odnosa povjerenja. Ako osoba nema osjećaj povjerljivosti, neće sudjelovati u tako intimnom razgovoru.
Pravo za zaštitu osobnih podataka temeljno je ljudsko pravo (Ustav RH, čl. 37, Europska konvencija za zaštitu ljudskih prava i temeljnih sloboda, čl. 8., Povelja temeljnih prava Europske unije, čl. 8., Zakon o zaštiti osobnih podataka, 2003. I sektorski propisi, Kazneni zakon 1997., Kazneni zakon 2011., Direktiva 95/46 i sektorski propisi, Opća uredba o zaštiti podataka, 2016).
Povjerljivi podaci u području spolnog zdravlja obuhvaćaju mnogo elemenata – dijagnoza spolno prenosive bolesti, testiranje na spolno prenosivu bolest (neovisno o rezultatu), primanje terapije, preporuka da se osoba testira na neku spolno prenosivu bolest, itd.
Propusti povjerljivosti informacija događaju se izvan zdravstvenog sustava, ali i unutar zdravstvenog sustava, a pacijenti iz njih često ne rade eskalacije jer ne žele takvu vrstu pažnje – posramljujuća je, zamorna i izlaže ih dodatnoj neugodi i komplikacijama pri ostvarivanju usluga.
Za etičke dvojbe vezane za povjerljivost informacija obratite se nadležnima, Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo i Ministarstvu zdravstva.
Budimo zahvalni na povjerenju koje dobivamo i poštujmo to do kraja.
Autor: Davor Dubravić, mag.psych., Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatititsa (HUHIV)
