Kao nadopuna praćenju infekcije HIV-om, uz statistiku oboljelih i umrlih od HIV/AIDS-a provodi se i praćenje drugih spolno prenosivih bolesti (SPB) i rizičnih ponašanja povezanih s njihovim prijenosom. To je koncept druge generacije praćenja HIV/AIDS-a (engl. Second generation surveillance) koji su prije malo više od desetak godina razvili Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV (UNAIDS). Taj sustav praćenja pruža bolji uvid i razumijevanje trendova HIV/AIDS-a i drugih spolno i krvlju prenosivih infekcija te omogućuje bolje planiranje i evaluaciju intervencija prevencije u ovom području.
Epidemiološki podaci iz rutinskog sustava nadzora nad HIV/AIDS-om pokazuju da se infekcija HIV-om u Hrvatskoj od početka pojave ove bolesti odvija u populacijama s povećanim rizikom za zarazu HIV-om, kao što je to i drugdje u Europi i visokorazvijenim državama u svijetu. Prema definiciji UNAIDS-a o razinama epidemije HIV-a u ovisnosti o prevalenciji HIV infekcije u pojedinim populacijama, Hrvatska spada u zemlje s epidemijom niske razine (eng. low-level epidemic), koja je definirana prevalencijom HIV-a nižom od 1% u općoj populaciji, te prevalencijom infekcije nižom od 5% u svakoj od populacija pod povećanim rizikom. Međutim, iako je prevalencija u općoj populaciji niska (< 0,1 %), pojedina istraživanja ukazuju da postoji moguća koncentrirana epidemija (gdje je prevalencija HIV-a značajno viša (>5%) u ključnim populacijama) u populaciji muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM). Procjene prevalencije infekcije HIV-om prema podacima do sada provedenih seroepidemioloških istraživanja među MSM iznose između 2,8 % i 4,5 %.
Rutinski podaci iz epidemiološkog informacijskog sustava
HIV/AIDS
Prema podacima registra za HIV/AIDS Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), od 1985. godine, kada je zabilježen prvi oboljeli od AIDS-a, do kraja 2020. zabilježeno je 1827 osoba (89 % muškaraca i 11 % žena) kojima je dijagnosticirana infekcija HIV-om, od čega ih je 572 oboljelo od AIDS-a. U istom je razdoblju od AIDS-a umrlo 235 osoba (308 je bilo umrlih od HIV/AIDS-a). Tijekom 2020. zabilježeno je 76 osoba kojima je dijagnosticirana infekcija HIV-om (uključujući AIDS), što je na razini prošle godine. Među osobama koje su dijagnosticirane i ušle u skrb u 2020., 12 ih je oboljelo od AIDS-a, a pet je umrlo od posljedica te bolesti.
Posljednjih godina prosječno se godišnje bilježi oko 100 novodijagnosticiranih slučajeva infekcije HIV-om, što stopom od oko 2,3 na 100.000 Hrvatsku svrstava među zemlje s niskom učestalošću infekcije HIV-om u općoj populaciji (5,4 na 100.000 je bio prosjek za zemlje EU/EEA u 2019.).
Pojavnost infekcije HIV-om se zadržala na niskoj razini, s blagim trendom porasta novodijagnosticiranih osoba do 2015., kada je zabilježen najveći broj novih prijava HIV/AIDS-a (117), a od 2015. bilježimo blagi pad broja osoba s novodijagnosticiranom infekcijom HIV-om. Blagi trend porasta novodijagnosticiranih slučajeva infekcije HIV-om u razdoblju od 2003. do 2015. dijelom se može objasniti uspješnijim otkrivanjem infekcije zahvaljujući povećanom dostupnošću testiranja (dobrovoljno savjetovanje i testiranje u zdravstvenim ustanovama i zajednici) (Slika 1). Broj oboljelih i umrlih od AIDS-a ima stabilan trend niske pojavnosti, zahvaljujući dostupnosti antiretrovirusne terapije koja omogućuje da osobe koje žive s HIV-om imaju gotovo isto očekivano trajanje života kao i osobe koje nisu zaražene HIV-om. Također, liječenje infekcije HIV-om djeluje i kao prevencija širenja infekcije, jer osobe koje žive s HIV-om i redovito uzimaju antiretrovirusnu terapiju, te imaju nemjerljivu razinu HIV-a u krvi (nedetektabilnu količinu virusa u krvi dijagnostičkim testovima) ne prenose infekciju svojim seksualnim partnerima, čak i ako ne koriste zaštitu kondomom (što se opisuje globalnim sloganom Nemjerljivo jednako Nezarazno – N=N, engl. Undetectable=Untransmissible – U=U).
Od ukupnog broja svih slučajeva HIV-a/AIDS-a, 89 % su muškarci, 11 % su žene, a većina zaraza HIV-om se dijagnosticira u dobi od 25 do 44 godina.
Velika većina oboljelih zarazila se nezaštićenim spolnim odnosom (90 % svih oboljelih). Najčešći prijavljeni put prijenosa je spolni odnos između muškaraca ili biseksualni kontakt (gotovo 80% novih infekcija i oko 70% od ukupnog broja zabilježenih slučajeva zaraze HIV-om je među MSM) i on je u kontinuiranom porastu, dok su spolni odnos između žene i muškarca (20 % svih oboljelih), prijenos putem injektiranja droga (4% svih oboljelih) i vertikalni prijenos (1% svih oboljelih) stabilni ili u blagom padu.
Ostale spolno prenosive bolesti
Prema dostupnim epidemiološkim podacima o učestalosti obolijevanja i hospitalizacije od SPB, u Hrvatskoj se ne uočava velik broj oboljelih od SPB na godišnjoj razini. Kao što je to slučaj s infekcijom HIV-om i SPB su učestalije u MSM populaciji.
Prema podacima praćenja prijava oboljenja i smrti od zaraznih bolesti HZJZ, u posljednjem desetljeću najveći udio među prijavama SPB uključujući hepatitis B i infekciju HIV-om, čini klamidijska infekcija (u razdoblju 2017.-2020. taj udio čini 43%). Prosječno se u posljednjih pet godina na godišnjoj razini bilježI 30 novih slučajeva sifilisa (raspon od 24 do 35), 30 gonoreje (raspon od 13 do 47), 230 klamidijske infekcije (raspon od 158 do 332), 104 hepatitisa B (raspon od 93 do 117) i 107 novooboljelih od infekcije HIV-om (raspon od 102 do 117). (Slika 1).
Tijekom 2020. zabilježeno je 11 oboljelih od gonoreje, 27 od sifilisa, 119 od klamidijske infekcije te 25 od hepatitisa B, što je manji broj zabilježenih infekcija nego prethodnih godina, moguće zbog manjeg broja testiranja i dijagnosticiranja uslijed pandemije COVID-19.
Većina oboljelih od sifilisa i gonoreje su muškarci zaraženi kroz spolne odnose s muškarcima, dok je među oboljelima od klamidijske infekcije većina žena. Najviše oboljelih od sifilisa, gonoreje i klamidijske infekcije bilo je u dobi od 20 do 39 godina.
Gonoreja i sifilis pokazuju stabilan trend pojavnosti posljednjih deset godina s blago uzlaznim trendom pojavnosti oboljelih od sifilisa u 2013. i 2014., kada je bilo zabilježeno 80 i 51 oboljelih od sifilisa. Prijave klamidijske infekcije su u kontinuiranom padu tijekom posljednjeg desetljeća. S obzirom na brojne asimptomatske i neprepoznate slučajeve spolno prenosivih zaraznih bolesti, kao i njihovo podprijavljivanje, teško je jednoznačno interpretirati te podatke. Broj novooboljelih od hepatitisa B je kontinuirano u padu nakon uvođenja cijepljenja protiv hepatitisa B u nacionalni program cijepljenja od 1999. odnosno 2007. godine (Slika 1).
U Hrvatskoj ne zamjećujemo velik broj niti porast ukupnog broja SPB kakav se zamjećuje u većini zemalja članica Europske Unije, ali se među oboljelima zamjećuje povećanje udjela muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima.
U pogledu ocjene epidemiološkog stanja doprinose i podaci o prevalenciji i rizičnim ponašanjima koje se preporuča periodički provoditi (biobihevioralna i bihevioralna istraživanja).
Bihevioralna istraživanja rizičnih ponašanja ključnih populacija
Prema rezultatima posljednjeg internetskog istraživanja 2017. o znanju, stavovima i ponašanjima muškaraca koji imaju odnose s muškarcima vezanih uz zarazu HIV-om i drugim SPB (The European MSM Internet Survey -EMIS) 36 % gej/bi muškaraca nije se nikada testiralo na HIV, mnogi sudionici istraživanja nisu čuli za PrEP (predekspozicijska profilaksa HIV infekcije) (38 %) ili PEP (postekspozicijska profilaksa HIV infekcije) (39 %), a 57 % sudionika ne koristi uvijek kondome s partnerima s kojima nisu u stalnoj vezi.
Važno je unaprjeđenje epidemiološkog praćenja te integrirani pristup i inovacije u prevenciji
Usprkos razmjerno stabilnom trendu zabilježenih SPB uključujući infekciju HIV-om u Hrvatskoj, kao i novim mogućnostima prevencije i liječenja (PrEP, novi antivirusni lijekovi), važno je kontinuirano unaprjeđivati praćenje SPB i infekcije HIV-om te sukladno uočenim razlikama po spolu i dobi, epidemiološkim pokazateljima u našem okruženju (zemlje EU) i drugim podacima implementirati ciljane intervencije. Također, bilo bi dobro u sve djelatnosti i aktivnosti prevencije i ranog otkrivanja infekcije HIV-om i SPB implementirati integrirani pristup u prevenciji i skrbi. Uz rutinsko prikupljanje prijava zaraznih bolesti potrebno je i povećati broj testiranja ključnih populacija kao što su mladi i muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima. Testiranje i rano otkrivanje SPB i infekcije HIV-om bitno je za pravodobno uključivanje u skrb, prevenciju komplikacija i sprječavanje širenja infekcija, a neke od mogućnosti poboljšanja dostupnosti testiranja su poboljšanje koordinacije i jačanje kapaciteta postojećih resursa u zdravstvu te jačanje uloge integriranog pristupa prevenciji i testiranja u zajednici u suradnji s organizacijama civilnog društva, uvođenje mogućnosti testiranja na više uzročnika SPB i testiranja koje provode educirani nezdravstveni djelatnici – takozvana demedikalizacija testiranja. Uz sve navedeno važno je provoditi aktivnosti destigmatizacije koja se često povezuje s HIV infekcijom i SPB.
Autorica: prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr. med., Hrvatski zavod za javno zdravstvo
