Klamidijske infekcije među najčešćim su spolno prenosivim infekcijama u Europi i SAD-u, te ukoliko se ne liječe i značajan uzrok morbiditeta u spolno aktivnih ljudi. Velik dio zaraženih pojedinaca nemaju nikakvih simptoma, te, kao takvi, predstavljaju rezervoar infekcije. To predstavlja poseban problem za žene u kojih neliječena klamidijska infekcija može uzrokovati zdjeličnu upalnu bolest, izvanmaterničnu trudnoću ili neplodnost, te se zbog toga klamidija smatra jednom od najskupljih nevirusnih spolno prenosivih infekcija. (1) Neke su zemlje, poput SAD-a i Ujedinjenog Kraljevstva, zbog toga uvele nacionalni probir na klamidiju u mlađih spolnoaktivnih osoba. Ovakva praksa u Hrvatskoj još, nažalost, ne postoji.
Klamidijske infekcije, kao i druge spolno prenosive infekcije učestale su kod u muškaraca koji imaju odnose s drugim muškarcima (MSM) (2),(3), te su oni stoga vulnerabilna skupina kod koje je potrebno obratiti posebnu pozornost na pravovremenu dijagnostiku i adekvatno liječenje. Poseban entitet koji se viđa gotovo isključivo u MSM populaciji jest proktitis uzrokovan LGV serovarom klamidije. Chlamydia trachomatis je malena, gram negativna, obligatno intracelularna bakterija. Imunitet nakon preboljele infekcije je kratkotrajan, te je stoga moguća (i česta) reinfekcija.
Razlikujemo 15 serovara klamidije (A, B, Ba, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L1, L2, L3), koji su podijeljeni u 2 biovara tj. 2 različite kliničke prezentacije. Biovar trahom čine serovari A, B, Ba i C koji uzrokuju trahom (endemski konjunktivitis i vodeći infektivni uzrok sljepoće u svijetu), te serovari od D do K koji uzrokuju urogenitalne infekcije i inkluzijski konjunktivis. U biovar LGV (lymphogranuloma venereum, tj. venerični limfogranulom) pripadaju serovari L1, L2 i L3 koji uzrokuju LGV i proktokolitis u MSM populaciji.
U žena je 85% infekcija kalmidijom asimptomatsko, a najčešća simptomatska infekcija je cervicitis (4) koji se očituje promjenom količine i kvalitete vaginalnog iscjetka, te intermenstrualnim i postkoitalnim krvarenjem. U nekih žena može se javiti sindrom dizurija-piurija koji se očituje dizuričkim tegobama, no bez bakteriurije. U manjeg dijela žena razvija se zdjelična upalna bolest koja se manifestira bolovima u trbuhu ili zdjelici. Neliječena zdjelična upalna bolest može dovesti od nastanka ožiljnog tkiva u području jajnika, jajovoda ili endometrija što u budućnosti povećava rizik izvanmaternične trudnoće ili neplodnosti. Infekcija klamidijom u trudnica značajno povećava rizik prijevremene rupture plodovih ovoja i prijevremenog poroda. (5)
C. trachomatis najčešći je uzročnik negonokoknog uretritisa u muškaraca (4) , međutim, kao i kod žena infekcija je u većine bolesnika asimptomatska (prema nekim studijama i u preko 90% slučajeva! (6),(7)). Nakon inkubacije od 5 do 10 dana može se pojaviti dizurija, a u dijela bolesnika i uretralni iscjedak, koji je najčešće vodenast i oskudan (Slika 1). Kod nekih se muškaraca može razviti epididimitis kojeg karakteriziraju bolnost i osjetljivost testisa, hidrokela ili palpabilno zadebljanje testisa. Moguća klinička prezentacija je i prostatitis pri čemu se muškarci žale na dizriju, perinealnu bolnost, te bolnost prilikom ejakulacije.
Slika 1.
I u žena i muškaraca moguće je faringealno kliconoštvo klamidije, koje, s obzirom na moguć prijenos klamidije na partnere oralnim spolnim odnosom, svakako valja liječiti. Proktitis uzrokvan klamidijom može biti posljedica infekcije serovarima D-K, kao i LGV serovarima L1, L2 i L3. Serovari D-K uzrokokuju klamidijski proktitis u žena i muškaraca, koji nastaje direktnom inokulacijom uzročnika prilikom receptivnog analnog spolnog odnosa. Simptomi uključuju anorektalnu bolnost, iscjedak, krvarenje ili konstipaciju. U odnosu na LGV proktitis, proktitis uzrokovan sojevima D-K znatno je češće asimptomatski.
Lymphogranuloma venereum je genitalna infekcija uzrokovana serovarima klamidije L1, L2, L3, koja je endemska u heteroseksualnoj populaciji zapadne i istočne Afrike, Indije, dijelovima jugoistočne Azije i Karipskog otočja, kao i među putnicima povratnicima iz navedenih područja. Primarni LGV očituje se nastankom malenog, bezbolnog genitalnog ulkusa ili upale genitalne sluznice koja spontano cijeli kroz nekoliko dana. Ukoliko se ne liječi, zbog propagacije uzročnika u regionalne limfne čvorove (najčešće ingvinalne ili femoralne) nakon 2 do 6 tjedana nastaje uvećan, bolan, eritematozan čvor koji može i rupturirati (Slike 2 i 3). Ukoliko se ne liječi, može dovesti do nastanka zdjelične upalne bolesti, neplodnosti ili genitalne elefantijaze.
Slika 2.
Slika 3.
Zadnjih je godina prepoznat porast incidencije LGV-a u MSM populaciji (9),(10), te također među osobama koje žive s HIV-om. (11),(12) LGV proktitis praktično se veže isključivo uz MSM populaciju. Očituje se pojavom simptoma proktokolitisa tj. rektalnim iscjetkom i bolnošću, tenezmima, konstipacijom i supfebrilitetom. Kao i kod genitalnog LGV-a, dolazi od propagacije uzročnika u regionalne limfne čvorove, no, u ovom slučaju, to su perirektalni limfni čvorovi. Anorektoskopski vidljiva je vulnerabilna, inflamirana sluznica, ponekad uz pseudopolipe (Slika 4). Upravo zbog toga se ovo stanje može lako zamijeniti za upalnu bolest crijeva. Neliječeni LGV proktitis može dovesti do nastanka fistula i striktura.
Slika 4.
Zlatni standard u dijagnozi klamidijske infekcije su testovi umnažanja nukleinske kiseline (nucleic acid amplification tests – NAAT) iz materijala dobivenima brisom cerviksa, vagine, uretre, anusa ili rektuma, te iz prvog mlaza urina. Ovi su testovi vrlo visoke osjetljivosti i specifičnosti, međutim rezultat najčešće nije gotov isti dan, a zbog visoke cijene nisu dostupni u svim laboratorijima. Brzi testovi na klamidiju postoje, no za sad još nisu komercijalno dostupni. Uzgoj klamidije u kulturi vrlo je složen i skup, te se ne koristi u dijagnostičke svrhe. Kao dijagnostička opcija postoji i serologija na klamidiju, koja međutim zahtijeva određeno iskustvo u tumačenju, te se stoga više koristi kao dodatna potvrda djagnoze. Za dijagnozu LGV-a svakako je potrebna genotipizacija uzorčnika, koja, također, nije dostupna u svakom laboratoriju.
Koga testirati na klamidiju?
Naravno, valjalo bi testirati bilo koju osobu sa simptomima klamidijske infekcije, osobe koje navode recentni spolni kontakt sa zaraženom osobom, osobe s perzistentnim simptomima, kao i osobe s mogućnom reinfekcijom. Međutim, kako je infekcija najčešće asimptomatska preporučuje se rutinsko testiranje određenih rizičnim skupinama tj. spolnoaktivnim osobama s povišenim rizikom od infekcije ili komplikacija klamidijske infekcije13. To su žene mlađe od 25 godina koje su trudne ili imaju novog ili više spolnih partnera, muškarci koji imaju odnose s muškarcima, te HIV pozitivne osobe bilo koje dobi. Štoviše, osobe koje su MSM i/ili HIV pozitivne savjetuje se jednom godišnje rutinski testirati na klamidiju izuzimanjem prvog mlaza urina, brisa rektuma i ždrijela.
Lijekovi izbora u liječenju klamidijske infekcije su azitromicin ili doksiciklin (doze i trajanje liječenja navedeni su u tablici). Levofloksacin i ofloksacin su jednako učinkovita, međutim manje sigurna i znatno skuplja opcija. U trudnica koje ne toleriraju azitromicin liječenje se može provesti eritromicinom ili amoksicilinom, premda su ove terapijske opcije ipak nešto slabije učinkovitosti. (13) U liječenju klamidijskog proktitisa prednost se daje doksiciklinu u odnosu na azitromicin s obzirom na moguću infekciju LGV serovarom. (14)
Ipak, kod sumnje na proktitis, posebice u MSM ili HIV-pozitivne osobe ne čeka se s laboratorijskom potvrdom uzročnika, već se daje empirijska terapija ceftriaksonom jednokratno uz doksicilin 7 dana zbog moguće (i česte) koinfekcije gonorejom. Ukoliko se dokaže infekcija LGV serovarom liječenje doksiciklinom se nastavlja do ukupno 21 dan. Lijek izbora u liječenju LGV-a jest doksiciklin, dok se kod trudnica preporuča eritromicin, a u slučaju nepodnošenja doksiciklina azitromicin (doze i trajanje liječenja navedeni su u tablici). U nekim je slučajima potrebna i kirurška drenaža inflamiranog limfnog čvora. Ukoliko je liječenje provedeno prvom linijom liječenja (azitromicinom ili doksiciklinom), test izlječenja (eng. test of cure – TOC) koji se radi 3 tjedna nakon provedenog liječenja nije indiciran. Skupine bolesnika u kojih se TOC ipak preporuča su trudnice, bolesnici s perzistentim simptomima, te bolesnici koji nisu liječeni prvom linijom liječenja. Sve osobe u kojih je dokazana i liječena klamidijska infekcija valjalo bi retestirati nakon 3 mjeseca, ili kod prvog sljedećeg posjeta liječniku (no ne ranije od 3 mjeseca). Nadalje, vrlo je važno preporučiti liječenje svih partnera/ ica s kojim je bolesnik/ica imala spolni kontakt unatrag 60 dana, te savjetovati apstinenciju od spolnih odnosa do izlječenja oba partnera/ica tj. 7 dana.
Autor: Iva Lisičar, dr.med., Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” Zagreb
