Medijalni arterijski kalcifikati i intimalni arterijski kalcifikati imaju različite efekte neelastičnost krvnih žila te posljedične hemodinamske karakteristike. Periferna arterijska bolest definira se kao stenoza i/ili okluzija arterija gornjih i donjih ekstremiteta koja uzrokuje nedostatnu krvnu opskrbu (1,2). Prisutnost periferene arterijske bolesti ekstremiteta povećava rizik smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti. Učestalija je u bolesnika s kroničnom renalnom insuficijencijom i diabetes mellitusom (1). Ateroskleroza i arterijska bolest u bolesnika zaraženih HIV-om je multifaktorski proces i učestalija je u usporedbi s općom populacijom (Slika 1) (3,4,5)
Slika 1: Različiti oblici promjena na stjenkama arterija u usporedbi s normalnom stjenkom zdrave osobe (1).
U siječnju 2018. u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu započeli smo s istraživanjem proširenosti periferene vaskularne bolesti ultrazvukom u bolesnika zaraženih HIV-om. Usporediti ćemo bolesnike koji imaju kroničnu renalnu insuficijenciju s bolesnicima koji imaju urednu funkciju bubrega. Cilj našeg istraživanja je vaskularnim ultrazvukom utvrditi, kategorizirati i usporediti prisutnost medijalnih i intimalnih arterijskih kalcifikata i periferne arterijske bolesti te istražiti rizične čimbenike.
Patofiziologija kronične renalne insuficijencije u bolesnika zaraženih HIV-om
Tradicionalni rizični čimbenci za razvoj renalne insuficijencije su dob, hipertenzija, i diabetes mellitus. U bolesnika zaraženih HIV-om ubrajaju se još i čimbenici povezani s HIV-infekcijom: niski broj CD4 limfocita, visok stupanj viremije, koinfekcija hepatitisom C i lijekovi (pretežito tenofovir, indinavir, i lopinavir/ritonavir). Prevalencija renalne insuficijencije varira među bolesnicima zaraženim HIV-om, ovisno o populaciji koja je istraživana, razdoblju u kojem je vršena i procjenjenoj stopi glomerularne filtracije koja je korištena u procjeni renalne funkcije (6).
Klinički znaci i simptomi periferne arterijske bolesti
Periferna arterijska bolest gornjih i donjih ekstremiteta manifestira se mišićnim bolom u pokretima (intermitentne klaudijacije) i može varirati od sasvim blagih do izrazitih bolova te do stvaranja ulceracija i gangrene
(Tablica 1.) (6).
Lokalizacija bolova udružena je s distribucijom bolesti. Na primjer aorto-ilijačna bolest manifestira se bolovima u natkoljenicama i potkoljenicama, dok se femoro-poplitealna bolest manifestira bolovima u potkoljenicama. Klaudikacije se javljaju u pokretima jer prilikom mirovanja opskrba mišića krvlju može biti dostatna.
Slika 2: Gangrena prstiju u bolesnice s HIV infekcijom, kroničnom renalnom isuficijencijom i perifernom arterijskom bolešću gornjih ekstremiteta (Stadij 6. po Rutherfordu)
Vaskularni ultrazvuk u detekciji periferne arterijske bolesti
Vaskularni ultrazvuk je izvrsna metoda za detekciju kalcifikata medije i intime te za procjenu hemodinamskih karakteristika perifernih arterija (1,3). Nema rizika povezanih s ionizirajućim zračenjem, bezbolan je, ne iziskuje primjenu kontrastnih sredstava i relativno je jeftin u usporedbi s ostalim radiološkim dijagnostičkim metodama (Slike 3 i 4 ).
Protokol vaskularne dijagnostike:
Ispitanik leži na leđima na ležaju za pregled, a linearnom ili konveksnom ultrazvučnom sondom se najprije u B-modu pregledaju se potključna arterija, aksilarna, brahijalna, ulnarna i radijalna te abdominalna aorta, ilijačne, femoralne, poplitealne i tibijalne arterije kako bi se uočila prisutnost kalcifikata tunike intime ili tunike medije arterija. Nakon toga se učini dvostruki obojeni Doppler istih arterija po protokolu opisanom u publiciranom radu Marinelli i Di Napoli iz 2017. (2).
Slika 3: Pregled aksilarne arterije ultrazvukom
Slika 4: Pregled ulnarne arterije ultrazvukom
Kriteriji vaskularnog ultrazvuka (2)
1. Medijalni arterijski kalcifikati:
• poprečni i uzdužni presjek arterije s prisutnošću homogene, hiperehogene lokalizirane
lezije koja ne prominira u lumen i ne zahvaća
intimu (Slika 5 i 6).
Slika 5: Blaži oblik kalcifikata medije
Slika 6: Teži, difuzni oblik kalcifikata medije
2. Intimalni arterijski kalcifikati:
• fokalne hiperehogene lezije intime arterije
koji mogu opstruirati lumen i širine su više od 1 mm u odnosu na okolnu debljinu intime-medije (6).
3. Kriteriji hemodinamski značajne stenoze i okluzije (slike 7 i 8):
• normalan protok u prisutnosti trifazičnog spektra
• stenoza manja od 50% ukoliko je prisutan bifazični spektar
• stenoza iznad 50% u prisustvu monofazičnog spektra
• obstrukcija kada nema protoka dokazanom obojenim, osnaženim i pulsnim Dopplerom
(6).
Slika 7: Stenoza desne arterije subklavije prikazana obojenim i pulsnim Dopplerom
Slika 8: Okluzija ulnarne arterije
Važnost detekcije periferne arterijske bolesti u bolesnika zaraženih HIV-om
Recentna istraživanja potvrđuju da je u HIVom zaraženih bolesnika povećana stopa mortaliteta nakon postavljanja dijagnoze periferne arterijske bolesti i to kod pacijenata s niskim brojem CD4 stanica i nesuprimiranom viremijom (8). Aterogeni rizični čimbenici za bolesnike zaražene HIV-om su i starija životna dob, hipertenzija, diabetes, pušenje, uznapredovala kronična renalna bolest.
Liječenje periferne arterijske bolesti
U asimptomatkih pacijenata obično nije potrebna kirurška intervencija u liječenju periferne arterijske bolesti, ali je potrebna modifikacija rizičnih čimbenika i konzervativne mjere: terapija statinima za sniženje kolesterola, regulacija hipertenzije, prestanak pušenja te vježbanje (8). U težim slučajevima potrebna je revaskularizacija endovaskularnim metodama ili otvorenim kirurškim metodama.
Zaključak
Suvremena vaskularna ultrazvučna dijagnostika perifernih arterija u bolesnika zaraženih HIV-om može pravovremeno otkriti prisutnost kalcifikata intime, medije te stenoze lumena arterije kako bi se spriječio nastanak kritične ishemije ekstremiteta. Osobito je važna kontrola u bolesnika s HIV-om i kroničnom renalnom insuficijencijom zbog povećanog rizika razvoja kardiovaskularnih bolesti.
Autor: prim. dr. sc. Klaudija Višković, dr. med.
