U usnoj se šupljini očituju promjene koje nastaju kao posljedica bolesti jetre, uglavnom zbog poremećaja zgrušavanja krvi, u obliku petehija, ekhimoza i krvarenja iz gingive. U osoba s hepatitisima razvijaju se sijaloadenitis, smanjeno lučenje sline i sklonost karijesu. Osobe s hepatitisom zahtijevaju modifikaciju stomatološke skrbi zbog povećane sklonosti krvarenju nakon invazivnih zahvata, kao i zbog neadekvatnog metaboliziranja lijekova, što može uzrokovati toksične reakcije. Stomatolog mora anamnezom obuhvatiti moguće postojanje bolesti jetre i pružiti adekvatnu profesionalnu skrb. Tad mora uzeti u obzir specifičnosti općega zdravstvenog stanja narušenog u sklopu hepatitisa, procijeniti rizik za bolesnika i poznavati metabolizam anestetika, analgetika i antimikrobnih lijekova koje planira ordinirati.
Hepatitis je velik javnozdravstveni problem, na čiju prevalenciju utječu brojni čimbenici koji mogu modulirati početak bolesti. Poznati su infektivni i neinfektivni uzročnici hepatitisa. Svakako hepatitisi infektivne etiologije, poput hepatitisa B i C, privlače znatno više medijske pozornosti i označuju veći problem, posebice u stomatološkoj praksi, gdje je kontakt sa slinom i krvlju svakodnevan. Međutim, ni jedna jetrena bolest ne smije se zanemariti ni olako shvatiti s obzirom na to da je jetra jedan od najvažnijih i najvećih organa u našem tijelu i obavlja vitalno važne funkcije, nužne za optimalno funkcioniranje organizma. One podrazumijevaju metabolizam bjelančevina, masti, ugljikohidrata, bilirubina i žučnih kiselina. U jetri se u velikim količinama pohranjuju vitamini A, D, E i B12, a u nešto manjoj količini i vitamin K te folna kiselina. Osim toga, u jetri se skladišti i željezo, jedan od esencijalnih elemenata. Hormoni poput inzulina, glukagona, hormona rasta, glukokortikoida, estrogena i parathormona pretežno se inaktiviraju u jetri. Vrlo značajna uloga jetre je u biotransformaciji lijekova putem enzimskoga sustava citokroma P-450 oksigenaze. Lijekovi se preko navedenog sustava transformiraju u manje toksične tvari ili tvari topljivije u vodi, čime se lakše izlučuju iz organizma putem bubrega ili žuči. (1) S obzirom na prethodno navedene višestruke funkcije jetre, potrebna je doza opreznosti kad u ordinaciji imamo pacijenta s bolesnom jetrom.
Hepatitis označuje upalu jetre koja dovodi do oštećenja ili uništenja jetrenih stanica. Uzroci oštećenja jetre mogu biti virusne (Hep A: 48%; Hep B: 34%; Hep C: 15%, ostali 3%) i bakterijske infekcije te alkohol, lijekovi i droge. Akutne bolesti jetre najčešće uzrokuju lijekovi. Međutim, daleko najčešći jetreni otrov je alkohol koji uz kronično oštećenje jetre i cirozu može uzrokovati i akutni alkoholni hepatitis. U većini slučajeva kronične bolesti jetre čine kronični hepatitis i ciroza. Ciroza je ireverzibilna bolest i dovodi do stvaranja vezivnoga ožiljkastog tkiva, gdje normalnu građu jetrenog parenhima nadomješta vezivo koje se međusobno isprepleće. Navedene promjene dovode do poremećaja jetrene strukture i poremećaja protoka krvi kroz jetru, što uzrokuje portalnu hipertenziju, čije su komplikacije teške i često opasne za život. Hepatitis B prenosi se sa čovjeka na čovjeka kontaktom sa zaraženom krvlju i drugim tjelesnim tekućinama – slina zaražene osobe, sjemena tekućina ili vaginalna tekućina, dok se hepatitis C prenosi izravnim kontaktom sa zaraženom krvlju, ali vrlo rijetko i drugim tjelesnim tekućinama.
Oralne promjene u osoba s hepatitisom
Nažalost, nemamo patognomoničnih oralnih znakova koji bi upućivali isključivo na probleme jetre, međutim promjene u usnoj šupljini koje mogu upućivati na jetrenu bolest uglavnom su vezane uz probleme zgrušavanja. Riječ je o petehijama, ekhimozama, hematomima i gingivnom krvarenju. Naravno, gingivno krvarenje je čest klinički znak parodontnih bolesti u općoj populaciji, ali u ovom slučaju ono bude dugotrajnije i intenzivnije. U literaturi se hepatitis C smatra mogućim inicijatorom Sjögrenova sindroma (2) , a pojedina istraživanja opisuju povezanost oralnoga lihena planusa i virusnih hepatitisa.(3) Te povezanosti nisu potpuno dokazane. Dok je povezanost s lihenom vrlo kontroverzna, ona sa Sjögrenovim sindromom djeluje vjerojatnija. U prilog tome govori činjenica da se većina slučajeva primarnih MALT limfoma salivarne sluznice pojavljuje u osoba koje ili imaju hepatitis C ili Sjögrenov sindrom.(4) Glositis i angularni heilitis mogu se vidjeti kod alkoholnog hepatitisa, posebice ukoliko je udružen s nutricijskim deficitom. Nakon kirurških zahvata mogu se pojaviti opsežnije ekhimoze i usporeno cijeljenje rana. U pojedinim slučajevima može biti prisutno povećanje parotidnih žlijezda s posljedičnom hiposalivacijom i učestalom pojavom karijesa. Prethodno navedeni oralni znakovi mogu naznačiti, ali i biti prilično jasan putokaz ako se pojavljuju zajedno sa sustavnim znakovima i simptomima jetrene bolesti kao što su umaranje, slabost, konfuzna svijest, gubitak tjelesne mase, mučnine, povraćanje, hepatomegalija, hemoragijske promjene, „spider“ nevusi, ascites, edem, taman urin i svijetla stolica (steatoreja) te ginekomastija. U slučaju da su prisutni neki od navedenih oralnih i/ili sustavnih znakova, stomatolog može imati važnu ulogu u dijagnostičkom smislu, indicirajući pretrage kojima će se utvrditi status jetre.(5)
Stomatološko liječenje osoba s hepatitisom
Jetrene bolesti imaju brojne implikacije na stomatološko liječenje s obzirom na to da postoji povećan rizik za krvarenje, kao i rizik toksičnosti lijekova. Bolesnicima s akutnim hepatitisom pruža se najnužnija stomatološka skrb i nastoji se na najmanju mjeru svesti primjena lijekova koji se metaboliziraju u jetri. Kod kroničnoga hepatitisa donosi se odluka o ekstenziji i načinu stomatološkog liječenja ovisno o procijenjenom stanju. Za dugoročno dentalno zdravlje moramo uzeti u obzir već spomenuti sijaloadenitis koji obilježuje povećanje žlijezda slinovnica i hiposalivacija s visokom sklonošću karijesu. Kod hepatitisa C te su promjene na slinovnicama vrlo slične Sjögrenovu sindromu, čak i na dijagnostičkoj razini biopsije slinovnica u smislu fokalnog sijaladenitisa. S obzirom na najčešće puteve prijenosa hepatitisa B i C, u anamnezi nas zanima je li pacijent primao transfuziju krvi i krvnih produkata, ima li itko u obitelji hepatitis i je li osoba stavljala „piercing“. Uz to bismo, iako nismo uvijek na to spremni, morali pitati o životnim stilovima, tj. je li osoba ikada intravenski uzimala droge i prakticira li nezaštićene spolne odnose s većim brojem partnera. Svakako trebamo pacijentu postaviti pitanja koja se odnose na hepatitis, žuticu, zloćudne bolesti jetre, autoimunosne poremećaje, HIV, kirurške zahvate, lijekove i sklonost krvarenju.
Rizik za krvarenje
Vrlo često, jetrena će bolest biti praćena deficitom u sintezi koagulacijskih čimbenika, posebice onih koji se sintetiziraju u jetri, a to su I., II.,V., VII., IX. i X. Posljedica toga svakako je povećan rizik za krvarenje. Sekundarna trombocitopenija, također se pojavljuje kod jetrenih bolesti, bilo zbog povećane sekvestracije trombocita u slezeni, toksičnoga djelovanja alkohola i virusa na koštanu srž ili smanjene sinteze trombopoetina. Jedan od najčešćih uzroka manjka vitamina K u organizmu jest nesposobnost jetre da luči žuč u gastrointestinalni trakt. Posljedica toga je neadekvatna apsorpcija masti, čime se smanuje i apsorpcija vitamina K. U slučaju manjka vitamina K nastupa i manjak koagulacijskih čimbenika II., VII., IX. i X., što za posljedicu ima poremećaj koagulacije i krvarenje. Stoga bi zbog prethodno spomenutog rizika za krvarenje u bolesnika s jetrenom bolešću, a prije provođenja rutinskih stomatoloških zahvata koji izazivaju krvarenje, bilo potrebno zatražiti nalaze kompletne krvne slike, protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, vrijeme krvarenja, međunarodni normalizirani omjer (INR) i jetrene enzime (AST, ALT, γGT).6 Odgovoran stomatološki pristup osobama s hepatitisom sumiran je u Tablici 1. U teških oštećenja jetre AST raste do 50 puta, a ALT do 100 puta više od referentnih vrijednosti. U slučaju odstupanja krvnih nalaza, preporučuje se konzultacija s hepatologom prije bilo kakva stomatološkog zahvata. U rutinske „krvave“ zahvate u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ubrajamo manje kirurške zahvate (jednostavna ekstrakcija do 3 zuba, kirurško modeliranje gingive), inicijalnu parodontološku terapiju, zatvorenu kiretažu, a katkad i fiksno-protetičke postupke pri izradi krunica i mostova, iako tada krvarenje ne bi trebalo biti redovita popratna pojava. U slučaju potrebe za oralnokirurškim zahvatima, preporučuje se minimalna traumatizacija mekoga tkiva i primjena lokalnih mjera hemostaze poput šivanja neresorptivnim koncem, kompresije, uporabe fibrinskoga ljepila, želatinske resorbirajuće spužve, oksiceluloznog polimera („Surgicel“), tkivnog adheziva („Histoacryl“) ili traneksamične kiseline topično (4 × na dan tijekom 2–3 dana). (7)
Tablica 1. Osnovni aspekti stomatološke skrbi o osobama s bolešću jetre (prilagođeno prema 6)
Toksičnost lijekova
S obzirom na to da se velik broj lijekova koji se primjenjuju u stomatološkoj praksi metabolizira u jetri, potreban je oprez prilikom njihova ordiniranja. U Tablici 2 prikazani su lijekovi u stomatološkoj praksi koji se primarno metaboliziraju u jetri. Lokalne anestetike u bolesnika s oštećenjem jetrene funkcije treba primjenjivati s oprezom, s obzirom na to da se amidni lokalni anestetici uglavnom metaboliziraju u jetri pa se stoga toksične razine postižu već kod manjih doza. Preporuka je do tri karpule anestetika. Međutim artikain se metabolizira u plazmi, a prilokain dijelom u plućima te su samim tim sigurniji.(5) Zbog slabije biotransformacije većinu lijekova koji se metaboliziraju u jetri bilo bi potrebno davati u nižim dozama, a neke bi trebalo potpuno izbjegavati kao npr. eritromicin, metronidazol i tetracikline. (5),(6),(8) Paracetamol može inducirati akutno oštećenje jetre, a nesteroidni protuupalni lijekovi povećavaju rizik za želučano krvarenje. Stoga bi ih trebalo bi potpuno izbjegavati ili ordinirati reduciranu dozu uz oprez. Pojedini će bolesnici zbog prevencije gastričnoga krvarenja povezanog s disfunkcijom jetre trebati uzimati antagoniste histaminskih receptora ili antacide. Sedativi poput diazepama i barbiturata otežavaju detoksifikaciju u bolesnoj jetri te stoga traže oprez prilikom ordiniranja. U jetrenih bolesnika metabolizam mozga može biti poremećen, što može povećati osjetljivost na lijekove, stoga sedativi i opioidi mogu izazvati encefalopatiju.
Tablica 2. Lijekovi koji se primarno metaboliziraju u jetri (preuzeto i prilagođeno prema (5))
Sijaloadenitis i hiposalivacija kod hepatitisa
Smatra se da se hiposalivacija kao posljedica jetrene bolesti, odnosno infekcije virusom hepatitisa C, pojavljuje i u do 80% oboljelih. Manjak sline zbog upale velikih žlijezda slinovnica očituje se čestim upalama sluznice usne šupljine, posebice onima koje uzrokuje saprofit Candida albicans, rapidnim cervikalnim karijesom, neugodnim osjećajem u usnoj šupljini te smanjenom mogućnošću hranjenja, govora i gutanja. Prepoznavanjem toga simptoma poboljšali bi se uvjeti u usnoj šupljini, a time i kvaliteta života bolesnika. U prevenciji i liječenju navedenih komplikacija preporučuju se redoviti stomatološki pregledi, odlična oralna higijena i pripravci za stimulaciju ili supstituciju sline (pripravci umjetne sline).(6) Najučinkovitiji pristup uključuje primjenu visoko koncentriranih fluoridnih gelova. Zbog posljedične kandidijaze primjenjuju se topični antimikotici i to, prema mogućnosti, nistatin jer su azoli hepatotoksični.
ZAKLJUČAK
U zaključku je potrebno naglasiti da su pitanja o stanju jetre integralni dio anamneze i da bolesnici s kroničnim hepatitisom zahtijevaju modifikaciju stomatološke skrbi. Nadalje, od komplikacija očekujemo probleme s hemostazom i moguću toksičnost lijekova. Bolesnici su, zbog hiposalivacije, pod povećanim rizikom za razvoj karijesa, stoga su važne česte kontrole i fluoridacija. Veliku većinu možemo liječiti u standardnim stomatološkim ordinacijama, uz kontrolu kompletne krvne slike i koagulacijskih parametara. Važno je naglasiti da bolesnika liječi stomatolog uz konzultaciju s nadležnim liječnikom te da su samo iznimno teški slučajevi opravdanje za upućivanje na specijalističku ili čak bolničku stomatološku skrb.
Autori: prof. dr. sc. Ivan Alajbeg, doc. dr. sc. Ana Andabak-Rogulj, Zavod za oralnu medicinu Stomatološkog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, Klinički zavod za bolesti usta Klinike za stomatologiju KBC-a Zagreb
