Gdje liječiti nekomplicirani hepatitis C? Analiza efekta tranzicije skrbi sa specijalista na djelatnike primarne zdravstvene zaštite



Infekcija virusom hepatitisa C (HCV) i dalje je česti uzrok kronične bolesti jetre diljem svijeta, sa svjetskom prevalencijom od 1%. Unatoč uvođenju visokoučinkovitih antivirusnih režima liječenja, zdravstveni teret HCV-a
i dalje je značajan, s otprilike 20 000 smrti godišnje samo u SAD-u. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) postavila je kao cilj za suzbijanje hepatitisa C smanjenje incidencije za 80% do 2030. Ovaj cilj sukobljen je s trenutnom epidemiologijom HCV-a. U SAD-u, incidencija HCV-a postepeno raste u posljednjem desetljeću što se pripisuje epidemiji opojnih sredstava među osobama koje injektiraju droge (PWID).

Prethodni režimi terapije koji su uključivali pegilirani inteferon bili su minimalno učinkoviti i izazovni za pacijente. Uvođenjem izravno djelujućih antivirusnih lijekova (DAA), terapija je postala podnošljivija i stopa izlječenja je znatno porasla. Začuđujuće je da manje od 40% pojedinaca s poznatom infekcijom hepatitisom C pristupa antivirusnoj terapiji, dok se trenutni mehanizmi kontroliranja bolesti suočavaju s: (a) ograničenjima u stručnosti djelatnika primarne zdravstvene skrbi u liječenju hepatitisa C i (b) ograničenim pristupom specijaliziranoj HCV skrbi. Postoji kritična potreba da se ove prepreke zaobiđu, a bez promjene, prevalencija HCV-a i dalje će progresivno rasti, s pogoršanjem globalnog negativnog utjecaja ove bolesti.

Jedan od obećavajućih prijedloga koji bi znatno povećali dostupnost DAA terapija jest taj da se ova terapija može dobiti i kod primjereno educiranih stručnjaka primarne zdravstvene zaštite, spram toga da se pacijenti prosljeđuju infektolozima, gastroenterolozima i specijalistima hepatologije. Važno pitanje za ovu tranziciju je, ipak, mogu li djelatnici primarne zdravstvene zaštite zadržati visoku stopu trajnog virološkog odgovora (SVR) koja se može primijetiti u specijaliziranoj skrbi, gdje je stopa izlječenja veća od 95% za pacijente koji su završili sa svojom terapijom. Ovo pitanja posebno je važno kod PWID, koji čine visoki udio među osobama s novim infekcijama i predstavljaju jedinstveni izazov u pristupu HCV terapiji.

U jednoj retrospektivnoj studiji, Wade i suradnici došli su do važnih uvida u vezi ove dileme. U njihovoj studiji, znanstvenici su po slučaju dodijelili PWID s kroničnim HCV-om liječnicima obiteljske medicine (LOM) ili specijalističkoj bolnici. Studija se održala na 13 mjesta s LOM koji su imali pristup zamjenskoj terapiji za opijate u Australiji i Novom Zelandu između 2015. i 2018. Svrha ove studije bila je odrediti postoji li razlika u uspjehu između ova dva pristupa liječenju. Istraživači su također pratili usporedbe početka terapije, stope SVR-a u dvanaestom tjednu (SVR12) i kaskadi skrbi. U studiju nisu bili uključeni pacijenti s cirozom, prethodnim iskustvom liječenja HCV-a (osim sinterferonom/ ribavirinom) i koinfekcijom HIV-om i HBV-om. Ukupno, bila su uključena 144 sudionika s genotipovima 1 i 3, a 136 ih je bilo randomizirano po ustanovama; gotovo svi su bili PWID, a većina je bila na supstitucijskoj terapiji. Za pacijente s genotipom 1, antivirusni režim uključivao je 12 tjedana paritaprevira/ritonavira/ombitasvira/dasabuvira; a za pacijente genotipa 1a, istraživači su dodali i ribavirin ovisno o težini. Za pacijente s genotipom 3, autori su koristili 12 tjedana sofosbuvira i daklatasvira. U analizi protokola, 100% pacijenata koji su završili terapiju kod LOM (njih 28) postigli su SVR12, koji nije bio inferioran onome postignutom u specijalističkoj bolnici. Značajan rasap sudionika zabilježen je na oba lokaliteta. Ipak, značajno više pacijenata odlučilo se započeti terapiju kod LOM nego onih kojima je bila nuđena u prostoru specijalističke bolnice (75% spram 34%, p < 0,001). Kod pacijenata koji su počeli s terapijom, samo ih 13% nije uspjelo završiti sve pretrage jetre ili su izašli iz studije tijekom kontrolnih pregleda kod LOM, spram njih 36% u specijalističkoj bolnici. Među svim sudionicima u analizi, uključujući i pacijente koji nisu nikada počeli terapiju ili su tijekom studije prestali dolaziti, SVR12 je bio značajno viši kod LOM nego na lokalitetu specijalističke bolnice (49% spram 30%, p = 0,43). Zaključno, kaskada skrbi za HCV pokazala se neinferiorna kad su pacijenti liječeni kod LOM.

Ovo je jedna od prvih randomiziranih kontroliranih studija koje su ispitivale uvođenje DAA terapije i ishoda HCV liječenja kod LOM, spram specijalističkih klinika kod PWID. Autori zaključuju da je terapija u zajednici nekompliciranog hepatitisa C povećala korištenje terapije kao i izlječenje. Iako je ovo studija neinferiornosti, skrb kod LOM pokazala se više efikasnom, s većim postotkom pacijenata koji postižu SVR12. Unatoč ovim nalazima, dostupnost terapije za HCV u nespecijalističkim uvjetima i dalje je niska. Klinike specijalizirane za HCV možda jesu bolje za terapiju kompliciranih kroničnih infekcija HCV-a – HIV/HBV koinfekcija, ciroze, infekcije kod pacijenata s prethodnim iskustvom terapije, ili drugih komplicirajućih faktora – međutim, kod nekompliciranog HCV-a, vjerojatno bi bilo dobro da postane domena kojom će se baviti LOM. Širenje dostupnosti usluga u zajednici i smanjenje ograničenja u propisivanju recepata moglo bi imati važne implikacije za učinkovitost terapije i liječenja HCV-a.


Izvor: SEAN BULLIS, MD; AND ANDREW J. HALE, MD

Studija: Outcomes of Treatment for Hepatitis C in Primary Care Compared to Hospital-Based Care: A Randomized, Controlled Trial in People Who Inject Drugs (published online June 22, 2019)
Wade AJ, Doyle JS, Gane E et al. Clin Infect Dis. doi: 10.1093/cid/ciz546.

Sadržaj prilagođen i preveden sa: https://www.contagionlive.com/publications/contagion/2019/october/where-to-treat-uncomplicated-hcv-assesing-the-impact-of-shifting-care-from-specialists-to-pcps

U partnerstvu sa: