Smjernice za antiretrovirusno liječenje 2021.

Posljednja verzija europskih smjernice za antiretrovirusno liječenje EACS-a (od engl. European AIDS Clinical Society), objavljena je krajem 2020.g. (verzija 10.1). Američke smjernice DHHS-a (od engl. Department of Health and Human Services) su iz prosinca 2019. godine.

Preporučene kombinacije za početno antiretrovirusno liječenje prema smjernicama EACS-a uključuju kombinacije antiretrovirusnih lijekova s inhibitorima integraze (raltegravir, dolutegravir i biktegravir). Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (rilpivirin i doravirin) te inhibitor proteaze darunavir (potpomognut kobicistatom ili ritonavirom) su svrstani u alternativne kombinacije (tablica 1). Od kombinacija analoga nukleozida/tida spominju se različite soli tenofovir dizoproksila (TDX) ili tenofovir alafenamid (TAF) u kombinaciji s emtricitabinom ili lamivudinom. Osim kombinacija koje sadrže TDX ili TAF među preporučenim kombinacijama nalazimo abakavir + lamivudin ali samo s dolutegravirom te kombinaciju lamivudin + dolutegravir. U smjernicama se ne favorizira primjena lijekova u jednoj tableti. Smjernice su sveobuhvatne i obuhvaćaju, ne samo, liječenje zaraze HIV-om s interakcijama antiretrovirusnih lijekova već i pristup različitim komorbiditetima (kardiovaskularnim, metaboličkim, bubrežnim, koštanim), koinfekcijama s virusima hepatitisa i liječenju oportunističkih infekcija.

EMA (engl. European Medical Agency) (krajem 2020.g.) i FDA (Food and Drug Administration) (početkom 2021) su odobrile za primjenu prve antiretrovirusne lijekove koji se mogu dati u obliku intramuskularnih injekcija. Temeljem rezultata dva velika randomizirana klinička pokusa odobrena je primjena kabotegravira i rilpivirina u obliku intramuskularnih injekcija. Primjena je odobrena pod sljedećim uvjetima:

  • osoba mora imati najmanje 3 mjeseca nemjerljivu viremiju
  • prije liječenja ne smije postojati rezistencija prema rilpivirinu i kabotegraviru
  • ranije nije smjelo biti virusološkog neuspjeha
  • osoba ne smije imati aktivnu infekciju virusom hepatitisa B (osim ako ne prima terapiju za hepatitis B)
  • ne smije se davati trudnicama niti ženama koje planiraju trudnoću
  • osoba ne smije primati lijekove koji imaju značajne interakcije s rilpivirinom ili kabotegravirom.

Prije početka davanja intramuskularnih injekcija bolesnici trebaju primati oralno kabotegravir i rilpivirin tijekom 28 dana.

Tablica 1. Preporuke za početno antiretrovirusno liječenje prema EACS verziji 10.1 iz listopada 2020.

NRTI, nukleozidni/tidni inhibitor reverzne transkriptaze; INSTI, inhibitor integraze; ABC, abakavir; 3TC, lamivudin; DTG, dolutegravir; TAF, tenofovir alafenamide; FTC, emtricitabine; TDF, tenofovir dizoproksilfumarat; RAL, raltegravir; qd, jednom dnevno; bid, dva puta dnevno; NNRTI, nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze; DOR, doravirin; RPV, rilpivirin; IP, inhibitor proteaze; IP/r, inhibitor proteaze potpomognut ritonavirom; IP/c, inhibitor protease potpomognut kobicistatom; DRV/c, darunavir/kobicistat; DRV/r, darunavir/ritonavir; EVG/c, elvitegravir potpomognut kobicistatom; EFV, efavirenz; ATV/r, atazanavir potpomognut ritonavirom; ATV/b, atazanavir potpomognut busterom (kobicistatom ili ritonavirom); ATV/c, atazanavir potpomognut kobicistatom.

Dodatne preporuke:

I ABC je kontraindiciran ako je alel HLA-B57:01 pozitivan. Čak i kada je osoba HLA-B57:01 negativna, treba provesti savjetovanje o reakciji preosjetljivosti. ABC treba koristiti s oprezom u bolesnika s povećanim kardiovaskularnim rizikom (> 10%).
II Jedna zajednička analiza 8 randomiziranih kliničkih pokusa pokazala je veće debljanje u osoba koje su započinjale liječenje INSTI, osobito BIC ili DTG u usporedbi s IP ili NNRTI
III Dva su randomizirana klinička pokusa (iz Južnoafričke Republike i Kameruna) pokazala, da je DTG u usporedbi s EFV u naivnih bolesnika povezan s većim debljanjem kada se usporede TAF/FTC, TDF/ FTC ili TDF/3TC. Učinak je bio značajniji za žene koje su liječene istovremeno DTG i TAF-om.
IV u pojedinim je državama, TDF označen kao 245 mg, a ne 300 mg što označava količinu predlijeka (tenofovir dizoproksila), a ne fumaratne soli (tenofovir dizoproksil fumarat). Postoje različiti generički oblici TDF koji umjesto fumarata koriste soli fosfata, maleata ili sukcinata. Navedeni pripravci se mogu izmjenjivati. Pripravci koji sadrže TDF se mogu zamijeniti TAF-om, ako je dostupan. TAF se koristi u dozi od 10 mg kada se daje s lijekovima koji inhibiraju sustav P-gp i 25 mg kada se daju s lijekovima koji taj sustav ne inhibiraju. Odluku o tomu koristiti li TDF ili TAF ovisi o obilježjima bolesnika i dostupnosti lijekova. Zasad ima malo dugoročnih podataka o TAF-u. Ako kombinacija antiretrovirusnih lijekova ne uključuje buster, TAF i TDF imaju slične kratkoročne rizike bubrežnih nuspojava koje dovode do prekida liječenja i koštanih fraktura. TAF-u* treba dati prednost** u odnosu na TDF osobama koje: 1) imaju visok rizik razvoja kronične bubrežne bolesti, 2) uzimaju druge nefrotoksične lijekove ili su već imale toksičnost povezanu s TDF-om, 3) imaju osteoporozu/ progresivnu osteopeniju, visok skor FRAX ili rizične čimbenike i 4) su već imale patološke frakture. *** Malo je podataka o korištenju TAFa kada je eGFR manji od 30 ml/min. ****Radi se o mišljenju eksperata
V RAL se može primijeniti 400 mg bid ili RAL 1200 mg (dvije tablete od 600 mg) qd. RAL qd se ne bi smio primjenjivati uz induktor sustava citokroma (npr. antituberkulotika ili antiepileptika) ili divalentnih kationa (npr. kalcij, magnezij, željezo), u tim slučajevima treba dati RAL bid.
VI DOR nije djelotvoran prema HIV tipa 2.
VII RPV nije djelotvoran prema HIV tipa 2.
VIII Jedno istraživanje je pokazalo povećani rizik kardiovaskularnih događaja s kumulativnom primjenom DRV/r
IX TDF/FTC/EVG/c se treba koristiti samo ako je eGFR ≥ 70 mL/min. Ne preporuča se započeti liječenje kombinacijom TDF/FTC/EVG/c ako je eGFR < 90 mL/min osim ako se ne radi o kombinaciji izbora za pojedinog bolesnika
X EFV: ne preporuča se primjena u osoba koje su pokušale suicid niti u onih s mentalnim poremećajima; nije djelotvoran prema HIV tipa 2 niti prema HIV-1 skupini O.
XI Potencijalna nefrotoksičnost s potpomognutim ATV

Prema: European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the clinical management and treatment of HIV- infected adults. Version 10.1, Listopad 2020. Dostupno na https://www.eacsociety.org/files/2019_guidelines-10.1_final.pdf

Tablica 2. Pojedine novine u smjernicama EACS v10.1 u pogledu antiretrovirusnog liječenja.

U smjernicama DHHS nalazimo kao preporučene kombinacije isključivo inhibitore integraze (tablica 3). Kombinacija dolutegravir + lamivudin u navedenim smjernicama je među kombinacijama izbora za početno liječenje.

Tablica 3. Smjernice DHHS za početno antiretrovirusno liječenje iz prosinca 2019.g.

BIC, biktegravir; ABC, abakavir; 3TC, lamivudin; DTG, dolutegravir; TAF, tenofovir alafenamide; FTC, emtricitabine; TDF, tenofovir dizoproksilfumarat; RAL, raltegravir; DOR, doravirin; RPV, rilpivirin; IP, inhibitor proteaze; DRV/c, darunavir/kobicistat; DRV/r, darunavir/ritonavir; ATV/c, atazanavir potpomognut kobicistatom; ATV/r, atazanavir potpomognut ritonavirom; EVG/c, elvitegravir potpomognut kobicistatom; EFV, efavirenz;

aTAF i TDF su dva oblika tenofovira. TAF ima manju koštanu i bubrežnu toksičnost od TDF-a, dok je TDF povezan s nižim vrijednostima lipida. Izbor između TAF-a i TDF-a ovisi o nuspojavama, cijeni i dostupnosti.

Napomena: Sljedeći lijekovi su koformulirani: ABC/3TC, ATV/c, BIC/TAF/FTC, DOR/TDF/3TC, DRV/c, DRV/c/TAF/FTC, DTG/3TC, DTG/ABC/3TC, EFV (400 mg ili 600 mg)/TDF/3TC, EFV/TDF/FTC, EVG/c/TAF/FTC, EVG/c/TDF/FTC, RPV/TAF/FTC, RPV/TDF/FTC, TAF/FTC, TDF/3TC i TDF/FTC.

Autor: prof.dr.sc. Josip Begovac, dr.med., Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“


U partnerstvu sa: