Život nakon postizanja virusne supresije u osoba koje žive s HIV-om: postizanje dobre kvalitete života povezane sa zdravljem i zdravo starenje

Još 2016. godine Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Zajednički program Ujedinjenih naroda za HIV/AIDS (UNAIDS) su postavili strateške ambiciozne ciljeve u svrhu okončanja HIV epidemije do 2030. godine. Dobro poznat cilj do 2020. godine bio je 90-90-90: da 90% svih osoba koje žive s HIV-om zna svoj status, da 90% onih kojima je dijagnosticirana HIV infekcija uzimaju antiretrovirusnu terapiju (ART) te da 90% njih postigne nemjerljivu količinu virusa u krvi. Ovi ciljevi su prilično jasni i nedvosmisleni i zapravo daju fokus na zdravstveni sustav; kod osoba je dijagnosticirana ili nije dijagnosticirana HIV infekcija, uzimaju ili ne uzimaju ART te imaju ili nemaju mjerljivu viremiju. Osmišljene su razne strategije globalno, na razini samih država, pa čak i gradova za postizanje ovih ciljeva, a neki od njih se ističu svojim zavidnim uspjesima te nam služe kao izvrstan primjer i poticaj. Prvi grad koji je već 2018. godine postigao ’90-90-90’ cilj, a 2019. godine premašio i ambiciozniji ‘95-95-95’ cilj, bio je London s rezultatom od 95-98-97. Nakon toga su postavljeni cilj ostvarili i neki gradovi diljem Europe i Amerike.

Tijekom dinamične HIV epidemije zdravstveni ciljevi su se mijenjali kako se mijenjala i dostupnost novih terapija. U razdoblju prije dostupnih antiretrovirusnih lijekova pa do 1996. godine kada su inhibitori proteaze postali dostupni, glavni cilj je bio smanjiti mortalitet uslijed oportunističkih infekcija i tumora. U ranom ART-razdoblju do ranih 2000-ih kada je postala dostupna druga generacija inhibitora proteaze te inhibitora integraze, cilj je postao smanjiti utjecaj toksičnosti povezane s terapijom i nezarazne kronične bolesti. U trenutnom, kasnom ART-razdoblju fokus je na normalnom životnom vijeku HIV populacije te postizanju dobre kvalitete života. U eri moderne antiretrovirusne terapije osobe koje žive s HIV-om mogu očekivati da će doživjeti normalan životni vijek, no postoje neke barijere za ovu populaciju koje se odnose na zdravstvenu, a i nezdravstvenu skrb koja nije direktno povezana sa samom HIV infekcijom, te one otežavaju postizanje dobre kvalitete života povezane sa zdravljem. Za razliku od ’90-90-90’ ciljeva, četvrti ‘90’ cilj ne odnosi se isključivo na klinički i javnozdravstveni aspekt HIV infekcije, već je dosta sveobuhvatniji, a najviše se fokusira na samog pojedinca koji živi s HIV-om. Prije nekoliko godina kada je prvi puta spomenut četvrti ‘90’ cilj, odnosio se na populaciju koja ima nemjerljivu viremiju, no vrlo brzo je takva ideja naišla na kritike i proširen je njezin kontekst (Slika 1). Ovo je zapravo bio začetak razmišljanja koje nije fokusirano isključivo na klinički aspekt HIV infekcije. Kako je problem virusne supresije i postizanja normalnog životnog vijeka ostajao polako iza nas, postalo je jasnije da je HIV-pozitivna populacija izložena mnoštvu drugih izazova: prisutnost kroničnih nezaraznih bolesti, depresije i anksioznosti, dugotrajnom uzimanju lijekova i polifarmaciji, još uvijek prisutnoj diskriminaciji i stigmi te samom procesu starenja.

Slika 1. Četvrti ‘90’ cilj u suzbijanju HIV epidemije. Izvor: https://livlife.com/en-gb/living-well/unaids-90-90-90-adding-a-fourth-90-goal/

Različiti komorbiditeti kao što su kardiovaskularne bolesti, dijabetes, kronične bubrežne bolesti, osteoporoza, bolesti jetre i sl. stvaraju dodatno opterećenje u ovoj populaciji. U većini dosadašnjih studija zabilježeno je da HIV pozitivne osobe češće imaju multiple komorbiditete u odnosu na HIV negativne osobe, a duljina trajanja HIV infekcije povezana je s većom učestalošću komorbiditeta. Duljina trajanja HIV infekcije, a i duljina korištenja antiretrovirusne terapije povezani su s više komorbiditeta. Poseban je fokus na HIV populaciju koja je započela antiretrovirusno liječenje u samom početku HIV epidemije i kod onih kod kojih je bila prisutna teška imunosupresija uz kasno postavljanje dijagnoze. Liječnici koji skrbe za osobe zaražene HIV-om su stavljeni pred veliki izazov u kojem simultano treba liječiti različite kronične bolesti uz samu HIV infekciju i koordinirati različite farmaceutske intervencije.

Kvaliteta života i sama percepcija o istoj od strane bolesnika su vrlo bitne. U velikoj studiji na HIV populaciji u Velikoj Britaniji koja je usporedila 3000 HIV pozitivnih osoba i 7000 osoba iz opće populacije, kvaliteta života povezana sa zdravljem bila je značajno niža među osobama koje žive s HIV-om, iako je njih 75% imalo nemjerljivu viremiju. U analizi koja je obuhvaćala samo osobe s virusnom supresijom, također je kvaliteta života bila značajno niža. Uz to, neovisno o virusnoj supresiji, velik broj HIV pozitivnih osoba ima iskustvo s raznim simptomima kao što su kronični umor i malaksalost, nesanica, depresija i anksioznost, seksualna disfunkcija i promjene u fizičkom izgledu.

Još je bitno istaknuti jednu činjenicu – dodatna poteškoća za ovu populaciju je i efekt starenja s HIV-om. UNAIDS procjenjuje da je 2018. godine broj osoba koje žive s HIV-om starijih od 50 godina bio 7.5 milijuna, što je više od dvostrukog povećanja u odnosu na prošlu dekadu. Sam broj godina ili prisutnost komorbiditeta nisu dovoljni da prikažu kompleksan efekt starenja kao zdravstvenog stanja. Primjerice, dvije osobe koje imaju iste komorbiditete mogu imati vrlo različite smjerove funkcionalnog aspekta starenja. Upravo ovi razlozi usmjerili su gerijatre na koncept „sindroma krhkosti“ (eng. frailty) koji je multifaktorsko zdravstveno stanje koje se manifestira kada akumulirani učinci oštećenja više sustava čine stariju osobu ranjivom u nekim okolnostima i izazovima. Sama kronična upala i imunološka disregulacija igraju bitnu ulogu u sindromu krhkosti i procesu starenja.

Pitanje je kako stvoriti adekvatnu integriranu skrb za ove kompleksne bolesnike. Širenje nekih aspekata skrbi na centre u zajednici jedna je od opcija. Možemo se ugledati i na dobre primjere iz prakse kao što je poticanje na aktivniji život i mjerenje utjecaja na zdravlje putem moderne tehnologije kod osoba koje žive s HIV-om starijih od 50 godina u HIV Clinica Metabolica u Modeni u Italiji putem interaktivne mobilne aplikacije i pametnih satova. Na dobro poznatoj lokaciji 56 Dean Street u Londonu se nalazi multidisciplinarna klinika koja obuhvaća liječenje HIV infekcije, mentalno zdravlje, savjetovalište za ovisnike o narkoticima te ovisnike o „chem-sexu“, a dolazak je omogućen za sve zainteresirane osobe. Izazovi su prisutni čak i kada su na našoj strani tehnologija, a bolesnici, kliničari, medicinske sestre, psiholozi, socijalni radnici i ostalo nezdravstveno osoblje rade zajedno s ciljem poboljšanja kvalitete života HIV bolesnika. Potrebno je aktivno educirati bolesnike i uključiti ih u promišljanje i vođenje brige o svom zdravlju.

Autorica: Nikolina Bogdanić, dr. med.
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“


Izvori:

U partnerstvu sa: