Kako znanja u prevenciji i kontroli HIV-a možemo koristiti u prevenciji i kontroli novog koronavirusa (COVID-19)? Smjernice i savjeti za zdravstvene djelatnike

Izvor: freepik.com

Već nas 40-ak godina dijeli od početka sprječavanja i suzbijanja HIV. Na tom putu prevencije i kontrole nizali smo značajne uspjehe – demistificirali smo razgovor o spolnim odnosima (iako ovdje ima još puno posla), poboljšali dijagnostiku, svjedočili inovaciji učinkovitog lijeka, značajno smanjili stigmu i popularizirali razgovor o toj temi. Pitanje HIV-a u početku je bilo pitanje isključivo tjelesnog zdravlja, no ubrzo se pokazala kompleksna problematika te nove infekcije – pitanje HIV-a tako je postalo i pitanje mentalnog zdravlja, pitanje ljudskih prava i pitanje zakonodavstva. Formalni i neformalni načini edukacije postali su važna komponenta u aktivnostima prevencije i kontrole HIV infekcije, ali i drugih krvlju i spolno prenosivih bolesti. Dok je prije pronalaska antiretrovirusnih lijekova zaraza HIV-om bila smrtonosna bolest, a 1999. HIV/AIDS proglašen od strane WHO-a kao četvrti najčešći uzrok smrti u svijetu, te prvi na području Afrike¹, danas razgovaramo o dugotrajnom životu, nezaraznosti i suvremenim metodama prevencije poput PrEP-a i testiranju u zajednici kroz CheckPoint centre u gradovima diljem svijeta. Iako u današnje vrijeme metode prevencije, dijagnostike i liječenja HIV-infekcije drugačije izgledaju u usporedbi s prethodnim desetljećima, svejedno nas još uvijek čeka mnogo posla, i stručnjake i zajednicu, kako bismo postigli uspjeh globalnih ciljeva eliminacije HIV-a. Na tom putu naučili smo lekcije koje možemo koristiti i u pojavi drugih novih zaraznih bolesti, poput i dalje aktualne u 2021. godini – infekcije novim koronavirusom i bolesti koju on uzrokuje – COVID-19.

  1. Trebamo znati odgovoriti na (svoj i tuđi) strah

    Primijetili smo veću pojavnost emocije straha u sebi i/ili u drugima zbog pojave nove prijetnje u 2019. i 2020. godini. Novi životni uvjeti koje nismo odabrali su bili značajno drugačiji od ičega što smo do sada doživjeli i dočekali su nas više ili manje nespremne. Strah je emocija koja se javlja u nepredvidljivosti ishoda i u povećanoj potrebi za sigurnošću, kada postoji percipirana šansa da će nam netko ili nešto na neki način nauditi. Okidači koji mogu aktivirati u nama doživljaj straha mogu biti (gotovo) univerzalni za sve ljude, poput elementarnih nepogoda i terorističkih napada, a neki su specifični za pojedince, poput javnog izlaganja, visine i slično. Ponekad emociju straha možemo prepoznati prema simptomima koji odgovaraju aktivaciji simpatičkog dijela središnjeg živčanog sustava, poput pretjeranog znojenja, drhtavog glasa, ubrzanog i kratkog daha, a ponekad ekspresija može izostati². Važno je proučiti učinke straha na naše ponašanje. U zdravstvu, primjerice, strah ima više uzroka svoje pojavnosti – strah od boli, strah od dijagnoze, strah od nekog medicinskog postupka, prethodno negativno iskustvo s liječnicima i zdravstvenim sustavom i slično. Ponašanja koja se tada javljaju su, primjerice, nesuradljivost pacijenta, disimulacija simptoma i otkazivanje termina za medicinske postupke³. Kada razgovaramo o emociji straha u kontekstu HIV-a, pri saznavanju nove dijagnoze često se javlja emocija straha koja je vezana za neke dijelove života – strah od moguće smrti, strah od izostanka ljubavi, strah od priopćavanja svog HIV-statusa nekome drugome i slično. Iz tog razloga stručnjaci koji rade u području HIV-a imaju razvijene vještine pružanja podrške i odgovora na strah osoba koje žive s HIV-om, i na koji način taj strah mogu smanjiti. Iako se pandemija COVID-19 po mnogočemu razlikuje od epidemije HIV-a, prožeta je strahom na više razina. Najstariji brinu o svom zdravlju, odrasli i o sebi, o svojim roditeljima, o svojoj djeci, a onim najmlađima je, u kombinaciji s preventivnim mjerama, onemogućeno ostvarivanje nekih važnih razvojnih procesa poput druženja, simpatija, razvoja socijalnih vještina, kao i zadovoljavanje potrebe za zabavom na uobičajene načine. U naglim izmjenama pravila i neizvjesnosti raspleta događaja, strah je i veći, što je posebno obilježilo početak pandemije.

    Neke smjernice mogu pomoći zdravstvenim djelatnicima kod pacijenata koji se suočavaju sa strahom. Za početak, ako primijetite strah pacijenta, u redu je to reći na glas. Tada pacijent više ne mora pokušavati sakriti taj strah i odraditi razgovor/pregled pokušavajući ga potisnuti, jer on je sada otkriven, postaje tema razgovora i sastavni dio procesa (znatno više nego što je bio). Validacija (procjena) straha i komunikacija o njemu pružaju i razumijevanje koje može djelovati podržavajuće za pacijenta. Rečenice koje mogu pomoći u komunikaciji s osobom koja osjeća strah su sljedeće: Čini mi se da ste preplašeni i bojite se. Time pokazujete da uočavate emocije i promatrat/provjeravate je li osoba raspoložena za razgovor o njima. Ta osoba time vidi da je razumijete ili pokušavate razumjeti. Može biti korisno dodatno istražiti što osobu točno brine kako biste mogli što bolje odgovoriti na brigu te osobe. Primjerice, rečenice kojima biste to mogli istražiti su: Kako se osjećate vezano za ovaj pregled/medicinski postupak?, Ima li nešto što vas posebno brine vezano za ovu dijagnozu? Ponekad se može dogoditi da jednostavno ne možete razumjeti emociju straha druge osobe (primjerice, vama se ne čini da bi kontekst u kojem se osoba nalazi trebao biti strašan). No strah kod pacijenta ipak postoji, neovisno o vašoj predodžbi racionalnosti toga straha. Stoga izbjegavajte pitanja poput Zašto se bojite?, jer sa zašto stavljate pacijenta u poziciju da mora racionalno dobro razumjeti strah, potražiti njegove uzroke i biti spreman/na artikulirati/objasniti ih. Umjesto zašto, u savjetovanju se preporučuje koristiti izraz kako to, pogotovo vezano za emocionalna stanja, jer je manje intruzivan i tim pitanjem pokazujete znatiželju za okolnostima te emocije, dodatnim razjašnjenjem, nešto što bi osoba po svoj prilici mogla dati. Strah se, kao što smo spomenuli, javlja i u situaciji manjka informacija, i motivira nas da se štitimo u situaciji neizvjesnosti. Zbog toga, kao adekvatan odgovor na strah trebalo bi učiniti situaciju manje neizvjesnom, a to se čini pružanjem pravodobnih, točnih i relevantnih informacija koje su nedvosmislene i usmjerene na potrebe specifične osobe i njoj razumljive.
  1. Povjerenje u struku od iznimnog je značaja

    Napori u prevenciji i skrbi za HIV-infekcije donijeli su značajne rezultate na polju zdravlja osoba koje žive s HIV-om⁴. Stručnjaci koji su bili prije i koji su u današnje vrijeme uključeni u borbu protiv HIV-a razumiju koliko je bitno njegovati afirmativne stavove pacijenata, korisnika zdravstvene usluge prema znanosti. Kao glasnogovornici stručnih spoznaja, važno je da ulijevamo povjerenje u osobe kojima je to važno kako bi i one vjerovale da postupci na koje ih ohrabrujemo jesu ovdje za njihovu korist. Kada razgovaramo o HIV-u, povjerenje u struku povezano je s redovitošću pregleda, urednim uzimanjem terapije, praćenjem preventivnih mjera i slično. Postupci koje liječnici čine kako bi podržali afirmativne stavove pacijenata prema medicinskim spoznajama su brojni. Pacijentima je važno objasniti važnost redovitih kontrolnih pregleda. Važno je i da razumiju terapiju koju uzimaju i što ona znači (i može značiti) za njihovo zdravlje. Važno je da imaju kontakt sa svojim infektolozima takav da mogu podijeliti i svoje intimnije brige, poput toga na što trebaju pripaziti u svom seksualnom životu. Važno je da razumiju što su neki bitni medicinski pojmovi kao što je viremija i CD-4 limfociti. Ukratko, pacijentima treba informacija i pouzdano, nedvosmisleno informiranje povezano je s pozitivnim stavovima pacijenata o infektologiji i medicinskoj struci. Iako je HIV po mnogočemu različit od novog koronavirusa, podrška u povjerenju ostvaruje se na sličan način – pravovremenim, jasnim i pouzdanim informiranjem bez prostora za zbunjenost. COVID-19 može djelovati zbunjujuće i zdravstvenim djelatnicima, s obzirom na to da se mnoge relevantne spoznaje još istražuju. To je u redu normalizirati, i komunicirati ono što se zna, ono što se ne zna, i najvažnije – što to znači u praktičnom smislu za specifičnu osobu koja dobiva te informacije od Vas.
  2. Ponašanja, ponašanja, ponašanja

    Mnogi građani pomišljaju na testiranje na HIV u slučaju pojave nekih simptoma koji odgovaraju (ili ne odgovaraju) kliničkoj slici HIV-a/AIDS-a. Primjerice, akutni retrovirusni sindrom (simptomi akutne infekcije HIV-om) javlja se otprilike četiri do šest tjedana nakon trenutka zaraze, a može uključivati brojne simptome – povišenu tjelesnu temperaturu, adenopatiju, faringitis, eritem, mio/artralgiju, dijareju, glavobolju, mučninu, povraćanje, gubitak tjelesne mase i slično⁴. Simptomi su snažni, ali ne i najtočniji motivatori za testiranje. Prvi je razlog taj što, primjerice, klinička slika akutne infekcije HIV-odgovara i brojnim drugim zdravstvenim stanjima, a drugi je taj što postoje i asimptomatski slučajevi čija je detekcija od jednakog, ako ne i većeg individualnog i javnozdravstvenog značaja jer je vjerojatnije da osobe bez simptoma neće ni pomisliti da im je potreban preventivni pregled i testiranje, niti će s obzirom na pojavu simptoma prilagođavati svoja ponašanja dok simptomi traju, jer ih nema. Ova znanja je moguće gotovo u potpunosti primijeniti na pitanje COVID-19, koji ima slične kliničke slike akutnog stadija zaraze. Što je onda važno uvažiti u prevenciji i ranom otkrivanju HIV-infekcije i COVID-19?

    Kada razgovaramo o HIV-u, kao bitan način detekcije osoba koje imaju veći rizik za zarazu, pokazao se bihevioralni pristup. Bihevioralni pristup uključuje uvid u ponašanja i postupke pojedinaca koji potencijalno izlažu osobu zarazi. Primjeri ponašanja i postupaka koji povećavaju rizik za zarazu HIV-om su učestalo mijenjanje partnera, sklonost neredovitom korištenju kondoma, spolni odnosi pod utjecajem alkohola i droga, spolni odnosi s partnerima i partnericama koji su dulje vrijeme živjeli izvan Hrvatske i slično. Bihevioralni pristup se pokazao kao uspješan čimbenik trijaže za testiranje na HIV (i brojne druge spolno prenosive bolesti), ali kod COVID-19 također ima važnu ulogu. Klinički pristup, odnosno pregled simptoma iznimno je važan u odgovoru na aktualnu pandemiju i kao takav ne smije biti zanemaren. Bihevioralni pristup odličan je dodatak, no, kako bi poslužio svojoj svrsi, važno je da građani razumiju zašto je samouvid u rizičnost njihovih ponašanja važan i što može značiti za njih. Diskurs usmjeren na ponašanja treba biti prisutan u javnom prostoru kako bi oblikovao i perspektivu koju zauzimaju građani, da ne govore o COVID-19 (isključivo) u kontekstu simptoma, već i svojih ponašanja jer jedino tako mogu uspješno provoditi preventivne postupke.
  3. Učinkoviti odgovor je interdisciplinaran i višeslojni

    Iako su liječnici nositelji najvećih napora vezanih za odgovor na brojna zdravstvena stanja, mnogi drugi stručnjaci pomažu u povećanju cjelokupne učinkovitosti. Interdisciplinaran pristup je važan u rješavanju zdravstvenih problema i očuvanju zdravlja, posebice kod kompleksnijih stanja. Brojne različite specijalizacije unutar medicinske struke imaju veliku ulogu u području prevencije i skrbi (u kontekstu HIV-a, to su specijalisti infektologije, epidemiolozi, liječnici obiteljske medicine, pa i stomatolozi). Stručnjaci u području mentalnog zdravlja poput psihologa također su važni, kao i socijalni radnici te pravnici. Dobri stručnjaci razumiju područje svoje struke i svojih profesionalnih kompetencija, komuniciraju ih jasno osobama s kojima rade i surađuju i nalaze načine kako da se međusobno upotpunjuju i time generiraju učinkovitija rješenja. Interdisciplinarnost je postala imperativ u suvremenoj znanosti i javnom zdravstvu, pa tako i u području HIV-a, ko COVID-19 u javnom prostoru, važno je uključiti i komunikacijske stručnjake koji mogu oblikovati jasne, korisne poruke za građanstvo koje ima pitanja i potrebu za informacijama kako bi se riješili osjećaja zbunjenosti i nepredvidljivosti budućnosti, te mogli donijeti informirane odluke i ostvariti kontrolu nad svojim životima. Uz interdisciplinarnost, važna je i višeslojnost razumijevanja problema. Kada razgovaramo o HIV-u, ne razgovaramo samo o virusu i njegovom učinku na tjelesno zdravlje osobe koja živi s HIV-om, već uključujemo i teme poput strukturalnih izazova – pitanje siromaštva, gladi, nezaposlenosti, razine obrazovanja, prihoda, čimbenika pripadnosti manjinama te kulturi naroda u kojoj se pacijenti nalaze. Primjerice, infektolozi koji se bave temom HIV-a razumiju da nije dovoljno osobi koja živi s HIV-om samo dati terapiju i računati da je ona sada zbrinuta za vrijeme trajanja dane količine lijekova. Tu osobu možda brine kako nekome u kućanstvu reći da pije lijekove, želi li uopće ikome reći i kako pohraniti lijekove da ih sigurno može koristiti, a ujedno i sakrije od ukućana, može li HIV prenijeti nekome od ukućana i slično. Liječnik koji skrbi za osobu koja živi s HIV-om i prati tijek bolesti trebaju dati određene savjete za život s HIV-om jer su takve smjernice pacijentima potrebne. Također, time pokazujemo da poštujemo kontekst života u kojem se naši pacijenti nalaze, razumijemo ih ili ih pokušavamo razumjeti, čime dodatno jačamo odnos pacijenta i liječnika.
Izvor: freepik.com
  1. Stigma postoji i raširenija je nego što mislimo i treba težiti njenom smanjenju i eliminaciji

    Briga za zdravlje je u središtu pandemijskog odgovora, ali treba biti i šire od toga. Povijest zdravstvenih kriza pokazuje da postoje lekcije koje sustavno odbijamo naučiti, a tiču se spomenute širine tog odgovora. Usporedbe su posebno važne jer nam skiciranje procesa stigmatiziranja jedne krize može pomoći u predviđanju, prevenciji i intervenciji svakog drugog procesa stigmatiziranja u izazovima zdravstvenih stanja. Kada se pojavila epidemija HIV-a, do nekih populacija je bilo teže, ali potrebnije doći. Teže je bilo jer se u društvu događao proces stigmatizacije (događa se i danas, ali prije puno više), zbog čega je, primjerice, muškarcima koji imaju spolne odnose s muškarcima bilo teže potražiti medicinsku pomoć. Stigmatizacija uključuje i proces posramljivanja, a posramljivanje motivira osobe da nalaze načine da sakriju posramljujuća obilježja, ali, paradoksalno, ne promijene ponašanja koja se pokušavaju reducirati ili ukloniti posramljivanjem. Primjerice, posramljivanjem osobe koja ima prema našim kriterijima mnogo spolnih partnera nećemo postići da ta osoba smanji broj partnera, već da s nama više ne razgovara iskreno o tim temama. Zato je važno da savjetnici za spolno zdravlje nikako ne posramljuju korisnike ili pacijente s kojima rade jer je iskrenost i otvorenost važna za što precizniji savjet i preporuke za prevenciju i smanjenje rizičnih ponašanja.

    U današnje vrijeme smo mogli svjedočiti da se stigmatiziraju osobe koje su pozitivne na COVID-19, ili osobe koje završavaju u samoizolaciji, etiketirajući ih kao da je u njihovom ponašanju nešto problematično. Stigmatiziraju se i osobe koje se ne ponašaju protektivno prema sebi i drugima i to, kao što smo rekli, u većini slučajeva nema očekivani rezultat. Trenutno se događa da se posramljuju osobni izbori građanstva (poput nenošenja maske ili krivog nošenja maske, odlaženje na mjesta većeg okupljanja ljudi i slično), umjesto da se ciljano građanima pomaže da primjenjuju preporučene preventivne mjere i razvijaju navike protektivnog zdravstvenog ponašanja. Stigmatiziranjem osoba koje nisu suglasne pratiti pravila ponašanja u pandemiji motiviraju te osobe da prakticiraju ista ponašanja, ali na skriveni način (primjerice, skriveni tulumi). Otpor i negativni govor s obje strane dovodi do jače polarizacije stavova. Takva pojava vidljiva je na nižim razinama poput interpersonalnih odnosa, ali i na višim razinama, primjerice previranjima različitih političkih opcija. Ništa drugačije nije ni u diskursu oko COVID-19 i praćenja epidemioloških mjera. I dalje smo pripadnici istog društva i bez suradnje i s podjelom na nas i vas nećemo postići željene rezultate.

    U motivaciji promjene ponašanja neki čimbenici ističu se kao iznimno važni, poput uvida u društvene norme i očekivanja za pojedinca, ima li pojedinac kapacitet osvijestiti i generirati vlastite prijedloge razloga za promjenu5 i što za pojedinca taj otpor za promjenu ponašanja predstavlja. U motivaciji za promjenu ponašanja važno je i omogućiti dostupnost izbora zdravstveno protektivnih ponašanja. Iako su tehnike kako motivirati građane za prakticiranje promjene ponašanja tema za sebe, slijede neki primjeri dobrih pitanja za pacijente za bolji uvid u razloge izbjegavanja primjene protektivnih ponašanja, kao što je nošenje maske: Kako to da ste odlučili ne nositi masku? Smatrate li da niste u riziku, kao ni vaši bližnji? Sumnjate li u znanstvene postavke vezane za nošenje maske? Imate li uopće masku? Zaboravljate li ju ponijeti? Izbjegavaju li nošenje maske drugi oko vas? Gubite li dah tijekom nošenja maske? I slično.

    Ovim pitanjima pokušavamo bolje razumjeti pacijenta, kako bismo bolje odgovorili na njegove brige i poteškoće u primjenjivanju protektivnog ponašanja. Svaka osoba je pojedinac za sebe i nema jedinstvenog recepta za motiviranje promjene ponašanja, ali poštovanjem te činjenice i nešablonskim preventivnim savjetovanjem dajemo pacijentu do znanja da nam je važan. Najbolji alati protiv stigmatizacije i za motivaciju su interes, osluškivanje potreba i empatija, a prioritet je dobrobit pojedinca i građanstva u cjelini.
Izvor: freepik.com

Zaključak

Liječnici i drugi zdravstveni djelatnici najvažniji su čimbenik zaštite građanstva i spasa iz pandemijske krize koja nas je zadesila. Stručne i karakterne vještine predstavnika medicinske struke iznova se pokazuju kao spasonosne, ali zdravstveni djelatnici ne mogu sami uspjeti – potrebno je odgovarajuće zakonodavstvo i suradnja građana, kao i podrška i alati mnogih drugih struka. Trud i napore zdravstvenih djelatnika trebaju pratiti čvrste, dosljedne i nedvosmislene poruke vladajućih struktura. Posljedice trebaju slijediti odluke o protektivnim i manje protektivnim ponašanjima, a povremenost tih posljedica može poslati krivu poruku za građanstvo. Povremene posljedice umanjuju percepciju važnosti preventivnih ponašanja i generiraju prostor za razvijanje štetnih navika, dok dosljedne posljedice pokazuju važnost i poštovanje pripadnika društva koji prakticiraju ponašanja kojima štite sebe i zajednicu. Zaključno, postoji komad odgovornosti svakoga od nas koji je važno osvijestiti i prihvatiti kako bismo se što brže i uspješnije oporavili od pandemijske krize. Lekcija je usvojena u području HIV-a te bilježi značajni napredak posljednih desetljeća, a sada je na redu COVID-19.

Autor: Davor Dubravić, mag.psych.,
Hrvatska udruga za borbu protiv HIV-a i virusnog hepatitisa
Recenzija: prim. Tatjana Nemeth Blažić, dr.med.,
Hrvatski zavod za javno zdravstvo


U partnerstvu sa: