Dijagnostika spolno-prenosivih infekcija: Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae

Slika 1. Vizualizacija Gram-negativnih diplokoka u iscjedku penisa (N. gonorrhoeae). preuzeto s
http://hit-micrscopewb.hc.msu.edu/Microbiology/Lab/S2-Geni_Image_21.html#a

Prema podatcima iz Hrvatskog zdravstveno-statističkog ljetopisa koji sadrži najvažnije pokazatelje o zdravstvenom stanju hrvatske populacije i odabranih populacijskih skupina, u Hrvatskoj tijekom 2019.g. u Hrvatskoj je prijavljeno 28 osoba oboljelih od sifilisa, 41 bolesnika s gonorejom te 158 s klamidijskim infekcijama (4).   

Navedene infekcije najčešće se prenose spolnim odnosima (vaginalni, analni i oralni odnos), a rizik od zaraze pojedinim uzročnicima spolno-prenosivih infekcija ovisi o behavioralnim, biološkim i kulturološkim čimbenicima. Noviji epidemiološki podatci pokazuju da je potrebno posvetiti posebnu pažnju pitanju spolno-prenosivih infekcija u adolescenata i mlađoh odraslih osoba u dobi od 15 do 24 godina. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) procjenjuju da se od ukupno 20 milijuna novih spolno-prenosivih infekcija godišnje u SAD-u, oko 50% infekcija javlja upravo u populaciji adolescenata i mlađih osoba koji čine samo 25% spolno-aktivne populacije (5,6).

Neisseria gonorrhoeae

Najčešća klinička prezentacija infekcije s Neisseria gonorrhoeae u muškaraca je akutni uretritis, najčešće uz gnojni iscjedak i bol tijekom mokrenja koji se javlja u razdoblju od 2-8 dana od infekcije. Najčešći simptomi povezani s endocervikalnim infekcijama i infekcijama mokraćnog sustava žena su vaginalni iscjedak uz bolno i učestalo mokrenje kao i bolove u donjem dijelu abdomena i intermenstrualno krvarenje. Endocervikalne infekcije su vrlo često asimptomatske (oko 50%) infekcija (7). Značajno je naglasiti da su ekstragenitalne infekcije u rektumu i ždrijelu često asimptomatske.

U kliničkoj dijagnostici infekcije s Neisseria gonorrhoeae primjenjuju se klasične mikrobiološke metode tj. mikroskopija (najčešće pri analizi genitalnih uzoraka simptomatskih bolesnika) i metoda kultivacije kao i metode molekularne dijagnostike (7-9). Preporuke CDC-a (Workowski i sur., 2015) navode optimalne biološke uzorke za molekularnu dijagostiku infekcije s Neisseria gonorrhoeae: bris vagine ili cerviksa te prvi mlaz urina za žene odnosno prvi mlaz urina za muškarce (8). Europske preporuke (Bignell et al, 2013) uz molekularnu dijagnostiku navode i metode kultivacije i vizualizacije mikroskopiranjem kao prihvatljive dijagnostičke metode osim u asimptomatskih žena u koji je obvezna primjena molekularnih metoda (7, Slika 1.).

Suvremena molekularna dijagnostika infekcije s N. gonorrhoeae najčešće uključuje korištenje molekularnih testova koji imaju dvije ciljne strukture (u genima za 16S rRNA porA pseudogenu) kako bi se isključila mogućnost pojave lažno-negativnih testova uzrokovanih mogućim mutacijama u porA pseudogenu.

Molekularne metode su testovi izbora za kliničku dijagnostiku rektalnih infekcija i infekcija u ždrijelu zbog značajno veće osjetljivosti u odnosu na druge dijagnostičke metode. Infekcije s N. gonorrheae u 20-30% muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima mogu se dokazati u više od jednog biološkog uzorka te je posebnu pažnju potrebno posvetiti uzimanju svih potrebnih bioloških uzoraka, ovisno o vrsti spolnih odnosa (10).

Europske preporuke navode da se probir na infekciju s N. gonorrheae treba provesti u muškaraca i žena mlađih od 25 godina koji se testiraju na druge uzročnike spolno-prenosivih infekcija, kod osoba za koje se procjenjuje da imaju povećani rizik od infekcije kao i kod osoba koje imaju nove spolne partnere ili veći broj partnera.

Testiranje u svrhu potvrde izlječenja od infekcije danas se smatra iznimno značajnim u svrhu identifikacije perzistentne infekcije te u svrhu nadzora rezistencije.

Chlamydia trachomatis

Većina infekcija s C. trachomatis u žena je asimptomatska (70-95%) dok se simptomatske infekcije najčešće povezuju s nastankom cervicitisa, uretritisa, vaginalnog iscjedka, bolnog mokrenja te, u konačnici s iznimno teškim komplikacijama poput upalne bolesti zdjelice i neplodnosti (11). U muškaraca je oko 50% infekcija asimptomatsko dok se u simptomatskih bolesnika pojavljuje uretritis, bolno mokrenje, iscjedak iz uretre i drugi simptomi. Većina rektalnih infekcija s C. trachomatis je asimptomatska no moguća je pojava analnog iscjedka i boli u anorektalnoj regiji. Literaturni podatci o učestalosti rektalnih infekcija s C. trachomatis su varijabilni i za populacija muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima kreću se u rasponu od 3-10.5% (8,11).

Pozitivan nalaz detekcije DNA C. trachomatis u brisu rektuma uz odgovarajuću kliničku sliku može ukazivati i na pojavu Lymphogranuloma venereum (LGV) koja se povezuje s infekcijom serovarom L2 tj. genovarom L2b u MSM populaciji iz Europe (12). Dijagnostika LGV-a zahtjeva dodatnu molekularnu analizu koja se najčešće temelji na lančanoj reakciji polimeraze (PCR) ili sekvenciranju (12). Do sada nisu poznati podatci o mogućem širenju LGV-a u heteroseksualnih osoba u Europi. 

Klinička dijagnostika C. trachomatis infekcije temelji se na primjeni moekularnih metoda, najčešće PCR-a u stvarnom vremenu ili LAMP metode (Loop-mediated isothermal amplification). Optimalni biološki uzorci za testiranje su bris vulve i vagine (uključujći uzorak dobiven samouzorkovanjem) te bris cerviska za žene te prvi mlaz urina za muškarce. Uzorak prvog mlaza urina žena iskazuje nižu osjetljivosti i koristi se isključivo ukoliko drugi uzorci nisu dostupni. Test izlječenja preporučuje se u trudnica te u obradi bolesnika s ekstragenitalnim infekcijama, najmanje 4 tjedna nakon završetka liječenja.

Molekularna dijagnostika infekcija s Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis u Klinici za infektivne bolesti i suradnja s HUHIV-om

Dijagnostika infekcije s Chlamydie trachomatis u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ ima dugogodišnju tradiciju. Od 2009.g., u Klinici se primjenjuje metoda PCR-a u stvarnom vremenu pri čemu se koristi standardizirani dvojni molekularni test koji istovremeno detektira DNA Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Uz klasične dijagnostičke testove za testiranje većih grupa uzoraka, u Klinici se koriste i integrirani molekularni testovi za brzu, individualnu dijagnostiku koji su validirani za genitalne i ekstragenitalne uzorke (Slike 2.-4.). Testiranje na spolno-prenosive infekcije u zajednici posebno je značajno područje primjene suvremene molekularne dijagnostike pri čemu se testiranje provodi u „puliranim“ uzorcima u svrhu optimizacije troškova. Od 2020.g., Udruga HUHIV i Klinika za infektivne bolesti surađuju na projektu testiranja na C. trachomatis i N. gonorrhoeae u MSM populaciji u svrhu povećavanja dostupnosti testiranja na spolno-prenosive infekcije u Hrvatskoj.


Tablica 1. Preporuke za probir na uzročnike spolno-prenosivih infekcija: Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae (preuzeto i modificirano prema Gannon-Loew i Holland-Hall (2020) gonoreje [7]


Autorice:
doc.dr.sc. Snježana Židovec Lepej i Leona Radmanić, mag. mol. biologije, doktorand
Odjel za imunološku i molekularnu dijagnostiku, Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“

Literatura:
1. WHO Sexually-transmitted infections (STIs) Factsheets, https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis) (pristupljeno 13. travnja 2021.)

2. Rowley JVander HoornS, KorenrompE, LowN, Unemo M, Abu-RaddadLJ, et al.  Global and Regional Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2016. WHO Bulletin.  June 2019.  https://www.who.int/bulletin/online_first/BLT.18.228486.pdf

3. Report on global sexually transmitted infection surveillance, 2018. Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO] https://www.who.int/reproductivehealth/publications/stis-surveillance-2018/en/

4. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2019. https://www.hzjz.hr/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2019/ (pristupljeno 13. travnja 2021.)

5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2018. Atlanta: US Department of Health and Human Services, 2019

6. Gannon-Loew KE, Holland-Hall C. A review of current guidelines and research on the management of sexually transmitted infections in adolescents and young adults. Ther Adv Infect Dis. 2020 Oct 21;7:2049936120960664. doi: 10.1177/2049936120960664. PMID: 33598210; PMCID: PMC7863142.

7. Bignell C, Unemo M; European STI Guidelines Editorial Board. 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS. 2013 Feb;24(2):85-92. doi: 10.1177/0956462412472837. PMID: 24400344.

8. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137. Erratum in: MMWR Recomm Rep. 2015 Aug 28;64(33):924. PMID: 26042815; PMCID: PMC5885289.

9. St Cyr S, Barbee L, Workowski KA, Bachmann LH, Pham C, Schlanger K, Torrone E, Weinstock H, Kersh EN, Thorpe P. Update to CDC’s Treatment Guidelines for Gonococcal Infection, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Dec 18;69(50):1911-1916. doi: 10.15585/mmwr.mm6950a6. PMID: 33332296; PMCID: PMC7745960.

10. Danby CS, Cosentino LA, Rabe LK, Priest CL, Damare KC, Macio IS, Meyn LA, Wiesenfeld HC, Hillier SL. Patterns of Extragenital Chlamydia and Gonorrhea in Women and Men Who Have Sex With Men Reporting a History of Receptive Anal Intercourse. Sex Transm Dis. 2016 Feb;43(2):105-9. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000384. PMID: 26766527; PMCID: PMC4955797.

11. Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ, Stary A, Radcliffe K, Unemo M. 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS. 2016 Apr;27(5):333-48. doi: 10.1177/0956462415618837. Epub 2015 Nov 24. PMID: 26608577.

12. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de Vrieze NHN, Viset JD, White JA, Vall-Mayans M, Unemo M. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019 Oct;33(10):1821-1828. doi: 10.1111/jdv.15729. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31243838.

U partnerstvu sa: