Za razliku od drugih bolesti moderne medicine, virus humane imunodeficijencije (HIV) i sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) predstavljali su buran i nepredvidljiv put za liječnike i za pacijente. Od prvih slučajeva Pneumocystis pneumonije 1981. godine, pacijenti su lutali između liječnika različitih specijalizacija. Novim spoznajama o tijeku infekcije HIV-om i terapijskim mogućnostima, specijalisti infektolozi preuzimaju glavninu skrbi o pacijentima s HIV/AIDS-om, posebice zbog upravljanja kompleksnim načinima liječenja i praćenja te bolesti. Danas smo oko 35 godina u epidemiji HIV/AIDS-a te se mortalitet smanjuje. Osobe koje žive s HIV-om danas imaju očekivano trajanje života slično kao i opća populacija, ako se infekcija dijagnosticira rano i pravovremeno se započne s liječenjem. To se odražava u sve većem starenju populacije osoba koje žive s HIV-om. Dugovječnost je dovela do populacije s visokim rizikom od komorbiditeta i povezane polifarmacije. Možemo reći da infekcija HIV-om postaje kronična bolest.
Za razliku od šećerne bolesti, povišenog krvnog tlaka, prekomjerne tjelesne težine ili hiperlipidemije, HIV/AIDS je zarazna bolest koja ako se ne liječi, gotovo uvijek dovodi do smrti u roku od osam do deset godina. To je bolest koja je snažno ovisna o antiretrovirusnim lijekovima, ali upravo iz činjenice da lijekovi produžuju životni vijek oboljelih i da oboljeli pripadaju populaciji koja je izložena istim unutrašnjim i vanjskim čimbenicima za razvoj ostalih kroničnih nezaraznih bolesti potrebno je definirati ključne karike zdravstvene skrbi. Obiteljski liječnici trebali bi preuzeti glavnu odgovornost za ove pacijente, s naglaskom na održavanje zdravlja i palijativnu skrb. Hrvatska je zemlja niske prevalencije HIV-infekcije u općoj populaciji (<0.1%), s ukupno 1321 zabilježenih slučaja HIV/AIDS-a u razdoblju od 1985. do 2015. godine. Praćenje epidemiologije HIV/AIDS-a, hepatitisa B i C i drugih spolnoprenosivih infekcija te ponašanja opće populacije i skupina pod povećanim rizikom preduvjet su za predlaganje adekvatnih mjera za sprečavanje i rano otkrivanje tih bolesti te liječenje oboljelih.
U Hrvatskoj u ukupnom broju slučajeva dominiraju muškarci (87,2%). Spolni odnos između muškaraca je najčešći prijavljeni put prijenosa (61,8%), dok je drugi najčešći spolni put prijenosa između žene i muškarca (27,0%). Kada posumnjati na zarazu virusom HIV-a i predložiti testiranje pitanje je koje se neće nametnuti često u svakodnevnom radu u ordinaciji obiteljske medicine. Međutim, izostankom rane dijagnoze HIV-a kod osoba koje zatraže liječničku pomoć zbog HIV indikatorskih stanja propuštena je prilika za rani ulazak pacijenata u skrb, povećava se vjerojatnost nastupa bolesti vezanih za HIV i smrt, a sve to utječe i na daljnji prijenos HIV-a.
Posumnjati na infekciju HIV-om možemo kod sljedećih HIV indikatorskih stanja koja se mogu podijeliti u tri kategorije:
- AIDS definirajuća stanja u osoba koje žive s HIV-om (maligne neoplazme: rak grlića maternice, non-Hodgkinov limfom, Kaposijev sarkom | bakterijske infekcije: Mycobacterium tuberculosis (plućna ili izvanplućna); virusne infekcije: citomegalovirus, Herpes simplex ulkus(i) >1 mjesec / bronhitis / upala pluća | parazitske infekcije: toksoplazmoza mozga, kriptosporidna dijareja (više od 1 mjeseca) | gljivične infekcije: Pneumocystis carinii pneumonija, kandidijaza jednjaka / bronha / dušnika / pluća)
- stanja kod kojih je nedijagnosticirana HIV-prevalencija veća od 0,1% (spolnoprenosive infekcije | maligni limfomi | analni karcinom/displazija | rak grlića materice | Herpes zoster | hepatitis B ili C (akutni ili kronični) | bolesti koje nalikuju mononukleozi neobjašnjena leukocitopenija / trombocitopenija koje traju duže od 4 tjedna | seboroični dermatitis/ egzantem | invazivna pneumokokna infekcija | neobjašnjiva groznica | kandidemija | visceralna lišmanioza | trudnoća (implikacije za nerođeno dijete) | sindrom mononukeloze)
- stanja kod kojih neotkrivena HIV-infekcija može imati znatne nepovoljne implikacije za pacijentovu daljnju zdravstvenu skrb (stanja koja zahtijevaju agresivnu imunosupresivnu terapiju: tumor, transplantacija, autoimune bolesti liječene imunosupresivnom terapijom | primarne ekspanzivne lezije mozga | idiopatska / trombotička trombocitopenija purpura).
Testiranje i savjetovanje ciljne populacije povećanog rizika za infekciju HIV-om (muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima, osobe koje injektiraju droge, seksualne radnice i radnici, zatvorenici i transrodne osobe) trebalo bi biti u fokusu liječnika obiteljske medicine. Preporučena učestalost testiranja na HIV ovisi o razini učestalosti rizičnih ponašanja za zarazu HIV-om. Osobe koje su pripadnici ciljnih populacija trebale bi se testirati na HIV najmanje jednom u 12 mjeseci. Ako osoba ima više od jednog rizičnog ponašanja i često ih prakticira (npr. spolni odnos bez zaštite i često mijenjanje seksualnih partnera te koristi nesterilnu opremu pri injektiranju droga), testiranje bi se trebalo predložiti svakih 3 do 6 mjeseci.
Liječnici opće medicine i specijalisti obiteljske medicine trebaju ostvariti partnerski odnos primarno s pacijentima – osobama koje žive s HIV/AIDS-om, a potom i sa specijalistima infektolozima kako bi se o njima sveobuhvatno skrbili.
Naši pacijenti koji žive s HIV/AIDS-om imaju:
– kompleksnu bolest koja može biti imitacija drugih bolesti te je na nju potrebno pravovremeno posumnjati, dijagnosticirati je te u suradnji s infektologom započeti liječenje
– bolest koja nosi socijalnu stigmu, zajedno s mnogo nesporazuma oko same bolesti te se potrebno zalagati za poboljšanje javnog razumijevanja stanja i smanjenje zdravstvenih nejednakosti s kojima se pacijenti susreću
– imaju određene zdravstvene potrebe koje zahtijevaju razumijevanje, koordinaciju razina zdravstvene skrbi i stručno obrazovanje.
Skrb o osobama koje žive s HIV/AIDS-om u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je slična kao i za ostale kronične bolesti s kojima se svakodnevno susrećemo u radu o ordinaciji. Naglasak treba staviti na suradni odnos s lokalnim specijaliziranim infektološkim klinikama. Obiteljski liječnik, medicinska sestra i svi ostali članovi medicinskog tima primarne zdravstvene zaštite i skrbi trebaju uzeti u obzir specifičnosti skrbi o osobama koje žive s HIV/AIDS-om. Emocionalni aspekti pacijenata, promocija zdravlja i odgovornog seksualnog ponašanja, briga o reproduktivnom zdravlju, probir ciljane populacije i savjetovanje, povjerljivost, praćenje HIV-infekcije i bolesti povezanih s infekcijom, zaštititi sebe i osoblje te ono najvažnije, a to su znanje i kontinuirano obrazovanje su specifičnosti pristupa i skrbi o pacijentima koji žive s HIV/AIDS-om.
Novodijagnosticirani bolesnici zahtjevaju mnogo više emocionalne podrške negoli su te potrebe u pacijenata koji duže vremena imaju spoznaju o infekciji. Neki su možda bili svjesni svog rizika do otkrivanja dijagnoze, dok neki nisu, stoga je suosjećanje i emotivna potpora ključna za izgradnju povjerenja i razvoj suradnog odnosa pacijenta i obiteljskog liječnika. Poznavanje pacijenta i nenametljivi, a opet otvoreni pristup ključni su za dobivanje povjerenja. Osobe koje žive s HIV/AIDS-om vrlo često pate od depresije i anksioznosti, dok je dugotrajna zaraza HIV-om povezana s povećanim rizikom za razvoj kognitivnih poremećaja. Osobe koje imaju poremećaje psihičkog zdravlja imaju lošije ishode liječenja HIV-a. Stoga je važno osobama koje su uključene u skrb i liječenje HIV bolesti osigurati psihosocijalnu pomoć i skrb. Rutinski probir za psihičke poremećaje (prije svega na depresiju i psihosocijalni stres) trebao bi biti sastavni dio skrbi za osobe koje žive s HIV/AIDS-om. Uključivanje psihologa u medicinski tim treba razmotriti u dogovoru s pacijentom.
Kao i kod bilo koje druge kronične bolesti, preventivne mjere kojima bi se povećalo zdravlje pacijenata koji žive s HIV/AIDS-om su od iznimne važnosti. Bolesnici inficirani HIV-om imaju povećan rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Istraživanja su pokazala da osobe koje žive s HIV-om, posebno osobe starije od 40 godina, češće obolijevaju od kardiovaskularnih bolesti (u većini istraživanja 50% do 100% povećan rizik u usporedbi s osobama iste dobi koje nemaju HIV). Stoga je potrebno jednom godišnje napraviti procjenu kardiovaskularnog rizika. Povećan je i rizik od šećerne bolesti i dislipidemije. Žene s HIV-om su prijemljivije za humani papiloma virus (HPV) i potrebno je jednom godišnje raditi probir (PAPA-test). Osobe koje žive s HIV/AIDS-om imaju oko 20 puta veći rizik od razvoja analnog karcinoma koji je, poput cervikalnog, povezan s HPV-om. Pod posebno visokim rizikom su muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima, transrodne osobe i ostali pripadnici ključnih populacija koji prakticiraju analni spolni odnos. Probir za analni karcinom vrši se redovitim rektalnim pregledom. Imunizacija godišnjim cijepljenjem protiv gripe, petogodišnjim cijepljenjem pneumokoknim cjepivom. Preporučiti testiranje na druge spolnoprenosive infekcije poput klamidije, gonoreje i sifilisa, HPV-a, hepatitisa B i C. Ispitati titar protutijela na hepatitis B virus i provesti imunizaciju ako je potrebno. Također u muškaraca koji imaju odnose s muškarcima razmotriti imunizaciju na hepatitis A virus. Reproduktivno i seksualno zdravlje je ključ prevencije širenja infekcije.
Osim što su pod nesrazmjerno većim rizikom od zaraze HIV-om, zbog kroničnog stresa, česte društvene izolacije i nasilja, pripadnici ključnih populacija češće pate od depresije, anksioznosti, ovisnosti o alkoholu, duhanu i drugim drogama te imaju višu stopu samoubojstva. Procjena seksualnog zdravlja i na- vika (pušenje, alkohol, opijatna sredstva) kod postavljanja dijagnoze i reevaluacija prilikom kontrolnih pregleda od ključnog su značenja.
Prestanak pušenja u osoba koje žive s HIV-om može poboljšati očekivano trajanje života za oko 10 godina. Primarni timovi zdravstvene skrbi trebaju pružiti potporu, nekritički i bez predrasuda. Održavati redovita savjetovanja o odgovornom spolnom ponašanju i uporabi kondoma te kontracepciji. Savjetovati smanjenje broja spolnih partnera. Poticati ciljane pacijente na program smanjenja štete za osobe koje injektiraju droge. Potrebno je osigurati visoku kvalitetu i savjetovanja te podrške kako bi se osiguralo dobro seksualno zdravlje i održavanje odgovornog spolnog ponašanja.
Liječnici obiteljske medicine trebali bi biti svjesni postojanja postekspozicijske profilakse (PEP) antiretrovirusnim lijekovima. Idealno je PEP započeti što ranije (idealno do 4 sata, najkasnije 72 sata) od rizičnog odnosa ili incidenta te u tom slučaju ova terapija znatno smanjuje rizik od zaraze HIV-om. Kako bi se u potpunosti isključila zaraza HIV-om, osoba se mora testirati 4 te zatim 12 tjedana nakon incidenta. Procjenu o započinjanju PEP-a najčešće donosi specijalist infektolog.
Pitanja koja se mogu očekivati od ciljane populacije pod rizikom jest i informacije vezane uz oralnu predekspozicijsku profilaksu (PrEP) za HIV (korištenje antiretrovirusne terapije od strane HIV-negativnih osoba prije potencijalne izloženosti HIV-u, kako bi se spriječila zaraza HIV-om). Istraživanja su pokazala da ako se terapija uzima redovito, rizik zaraze smanjuje za oko 70% do čak 86%.
Svjetska zdravstvena organizacija je predlažila PrEP kao jednu od mjera primarne prevencije koja bi trebala biti dostupna svim osobama koje su pod znatnim rizikom od zaraze HIV-om. Ova dodatna mjera prevencije zasad nije dostupna u Hrvatskoj. Voditi brigu o spolnim partnerima pacijenata, ako su HIV-negativni, a postoji li pitanje potomstva, uključiti i specijaliste ginekologije i opstericije i intenziviranu infektološku skrb. Žene mogu biti zabrinute i oko pitanja prijenosa infekcije na dijete. Smanjivanje rizika prijenosa HIV-a s majke na dijete postiže se antiretrovirusnom terapijom tijekom cijele trudnoće, carskim rezom i izbjegavanjem dojenja. U Hrvatskoj se od 2014. godine svim pacijentima kojima je dijagnosticirana HIV-infekcija savjetuje da započnu s antiretrovirusnom terapijom, bez obzira na broj CD4 limfocita i prisutnost određenih simptoma u trenutku dijagnoze.
Dodatno, bitno je pacijentima naglasiti važnost pravilnog i svakodnevnog uzimanja terapije, jer u slučaju neredovitog uzimanja antiretrovirusne terapije učinak terapije može oslabiti, što može prouzročiti povećanje broja virusa u krvi i time povećanje infektivnosti, broj CD4 limfocita se može smanjiti te na taj način oslabiti funkcioniranje imunološkog sustava, što može dovesti do razvoja oportunističkih infekcija te može doći do razvoja rezistencije na lijekove, što otežava daljnje liječenje, jer osoba mora promijeniti antiretrovirusnu terapiju.
Povjerljivost je važna za pacijente koji žive s HIV/AIDS-om kao i za sve druge pacijente. Međutim, HIV-status je posebno osjetljiv podatak i pacijenti će imati dodatnih pitanja o povjerljivosti. U Republici Hrvatskoj ne postoje smjernice stručnih društava o vođenju medicinske dokumentacije HIV-pozitivnih pacijenata te o tome koliko i što upisivati te voditi elektronski ili papirnati zdravstveni katron zavisi pojedinačno o izabranom obiteljskom liječniku pacijenta. Poželjno je da svaki kliničar koji liječi pacijenta bude svjestan dijagnoze.
Obiteljski liječnik bi trebao odgovarajućim stavom i educirajući medicinsku sestru biti primjer održavanja povjerljivosti prema pacijentu. Obiteljski liječnik i medicinska sestra moraju, ali ostalo nemedicinsko osoblje ne mora biti upoznato s HIV-statusom pacijenta. Reći li uopće te kome i kada svoj HIV-status su dileme koje se javljaju kod pacijenata. Liječnik obiteljske medicine bi trebao biti podrška pacijentu i savjetovati ga da HIV-status bude podijeljen samo s osobama od povjerenja. Privatnost pacijenta je njegovo pravo i o njemu isključivo samostalno mora odlučivati. Poštujući specifičnost svakog slučaja, preporučeno je da obiteljski liječnik razgovara s osobom koja živi s HIV/AIDS-om o važnosti otkrivanja HIV-statusa najbližoj obitelji te pripremi osobu za potencijalno negativne reakcije i pruži joj podršku ili je uputi na stručnu psihološku pomoć.
Potrebno je poticati pacijenta na odgovarajuću i pravovaljanu razmjenu informacija s liječnicima drugih specijalnosti koje liječe pacijenta (npr. u slučaju kirurških zahvata, stomatoloških postupaka i ginekoloških stanja). Vrlo je važno osobama koje žive s HIV-om savjetovati da razgovaraju sa svojim trenutnim seksualnim partnerom/icom o svom HIV-statusu. Da bi se taj razgovor olakšao za osobu koja živi s HIV/AIDS-om, dobra praksa je predložiti da ako osoba to želi, može doći na testiranje ili savjetovanje s partnerom. Znanje i kontinuirano obrazovanje liječnika obiteljske medicine mora biti prioritet bez kojeg nema napretka struke niti kvalitetne skrbi za pacijente. Kroz povijest, ali i danas smo bili svjedoci i svjedočimo kako je neznanje dovelo do predrasuda, diskriminacije i na kraju velikih nevolja u pojedinaca koji žive s HIV/AIDS-om.
Obiteljski liječnik zaraženog pacijenta treba biti dobro informiran dovoljno da im pomogne i da ih educira kako ne bi izazvao bilo kakve predrasude ili zablude o HIV/AIDS-u, posebno kod pacijenta, obitelji i kolega. Pristup informacijama i informatizacija su veliko bogatstvo kojim možemo nadograditi i održavati svoje znanje, a sve za dobrobit pacijenta. Vjerojatno će biti potrebne cjelovite promjene u edukaciji studenata, liječnika opće medicine, specijalizanata obiteljske medicine i specijalista opće/obiteljske medicine radi nespremne zdravstvene zaštite na primarnoj razini zdravstvenog sustava. Međutim, znanje i uvažavanje zdravstvenih potreba ključni su i vjerojatno će se vremenom znatno poboljšati ukupna briga o HIV-pozitivnim pacijentima. Tu je poziv za struku da se uključi u zajedničku skrb prema osobama koje žive s HIV/AIDS-om na isti način kao što su uključeni u skrb za ostala kronična stanja i bolesti.
Liječnici opće/obiteljske medicine i ostali specijalisti i zdravstveni djelatnici mogu pridonijeti uklanjanju tabua i smanjenju stigme i diskriminacije u zdravstvenom sustavu vezano uz HIV/AIDS razvijanjem odnosa s pripadnicima skupina pod povećanim rizikom koji je bez predrasuda te koji je podržavajući i temelji se na razumijevanju, a ne osudi potreba i ponašanja koje pojedinac ili specifična populacija prakticiraju. Zdravstvene intervencije treba organizirati na način da su dostupne i prihvatljive za ključne populacije. To može znatno pridonijeti sveukupnim mjerama prevencije i nadzora nad HIV-infekcijom i AIDS-om.
Autor: Hrvoje Vinter, dr. med.
Izvor: HIVhep Godišnjak za zdravstvene djelatnike, Izdanje 2017.
