Ekonomska isplativost rane dijagnostike HIV-a u Republici Hrvatskoj

Republika Hrvatska spada u zemlje niske prevalencije za HIV (< 0.1% stanovnika HIV+). Od 1985. godine do kraja 2017. godine, ukupno je dijagnosticirano 1540 osoba s HIV-om. Niska prevalencija rezultat je efektivnih i dosljednih mjera prevencije te suradnje zdravstvenog sustava i zajednice. Testiranje i rana dijagnostika nužne su za kontrolu incidencije. Nažalost, u Hrvatskoj gotovo 50% dijagnosticiranih svoju dijagnozu dobiva u kasnijim stadijima bolesti. Kasniji stadiji HIV infekcije problematični su iz više razloga – razvojem HIV infekcije uslijed nepravovremene dijagnoze i nekonzumiranja dosljedne ART terapije osoba je sklonija razviti sekundarna zdravstvena stanja poput oportunističkih bolesti, raka i drugih komorbiditeta, što je značajan trošak za zdravstvo, a kasniji stadiji HIV infekcije problematični su i zato što je osoba nesvjesno izložila riziku druge spolne partnere. ART terapija, s druge strane, dosljednim uzimanjem, viremiju HIV+ osobe reducira na nemjerljivu razinu, stoga je HIV+ osoba nezarazna za okolinu, te ne razvija oportunističke bolesti uslijed oslabljenog imuniteta. Što je uspješnija dijagnostika HIV-statusa, manji je trošak za zdravstvo.

Istraživanja pokazuju da osobe značajno smanjuju rizična ponašanja nakon saznanja da su HIV+, i to metodom apstinencije ili češćom upotrebom kondoma. Također, unatoč saznanju o efektivnosti terapije, i dalje većinom odbijaju nastavak rizičnih spolnih ponašanja. To znači da uspješnom i ranom dijagnozom omogućavamo osobi da ostane zdrava, odnosno ne razvija zdravstvena stanja povezana s HIV-om kroz svoj život, te je nezarazna, odnosno zaustavljamo mogućnost širenja bolesti, ali se i odgovornije ponaša.

Kada bi sve HIV+ osobe u Hrvatskoj bile uspješno i rano dijagnosticirane, to znači da bi bile na dosljednoj terapiji, stoga bismo izbjegli zdravstveni trošak koji se odnosi na zdravstena stanja povezana s HIV-om, odnosno AIDS-om (osim ART terapije), te bi praktički bilo nemoguće raširiti zarazu unutar zemlje, osim u spolnom kontaktu sa osobama izvan zemlje. Checkpoint centar Zagreb je do sada svaku HIV+ osobu uspješno povezao sa skrbi, odnosno s Referentnim centrom za dijagnostiku i liječenje zaraze HIV-om pri Klinici za infektivne bolesti „dr. Fran Mihaljević“, kao centraliziranoj skrbi za oboljele od HIV-a. Brineći se da svaka dijagnosticirana osoba uđe u skrb, značajno smo doprinijeli njihovom zdravlju i značajno smo smanjili mogućnost širenja zaraze. Uspoređujući se s COBATEST europskom mrežom centara za testiranje na HIV, tek je 73.3% dijagnosticiranih osoba praćeno do skrbi.

Kako bi pristupila terapiji, HIV+ osoba treba prvo biti dijagnosticirana. Testiranje u zajednici omogućuje brzo, anonimno i besplatno testiranje na što se odlučuje veliki broj ljudi koji su u prošlosti imali rizična spolna ponašanja. CheckPoint centar Zagreb prepoznat je od strane zajednice kao mjesto kontakta za testiranje na HIV i savjetovanje o spolnom zdravlju.

Testiranje u zajednici je korisno, ali je potrebno razumno ulagati u projekte rane dijagnostike. WHO preporučuje ekonomsku isplativnost testiranja gdje je na 1000 testiranih osoba 1 pozitivna osoba. Koristeći taj kriterij kao kriterij isplativnosti, u tablici 1. prikazani su rezultati Checkpoint centra te zadovoljenost WHO-ovog kriterija isplativnosti po godinama.

Tablica 1. Rezultati CheckPoint centra Zagreb po godinama (testiranje na HIV)

	Broj testiranja	Broj pozitivnih nalaza	Omjer pozitivnih nalaza i broja testiranja	Koliko puta je veća uspješnost od WHO kriterija	Financijsko ulaganje po jednom pozitivnom rezultatu u dolarima	Kriterij isplativnosti zadovoljen
2013	1215	13	0,011	10,70	4205,77	DA
2014	1339	9	0,007	6,72	6695,00	DA
2015	998	9	0,009	9,02	4990,00	DA
2016	921	17	0,018	18,46	2437,94	DA
2017	923	13	0,014	14,08	3195,00	DA
2018	1019	13	0,013	12,76	3527,31	DA

Prema tablici, Checkpoint centar od samih početaka bilježi značajno veće uspjehe od granice ekonomske isplativnosti ranog testiranja. Radeći u zemlji niske prevalencije i s obzirom da je otvoren za opću populaciju, to su iznimni uspjesi. Više od 10 puta veća uspješnost od postavljene od strane WHO-a ostvarena je dugogodišnjim radom na prepoznatljivosti u zajednici kao mjestu kontakta za savjetovanje u području spolnog zdravlja, ali i empirijski podržanim principom probira za testiranje.

Koliko košta ranodijagnosticirana, a koliko kasno dijagnosticirana osoba?

I rana dijagnostika HIV+ osobe, kao i kasna dijagnostika HIV+ osobe košta sustav. Zbog različitih faktora koji mogu utjecati na troškove, ne postoji točna mjera koja se može uzeti kao izravni trošak, međutim izračuni i različitim studijima mogu poslužiti kao referentne toške kao argumentacija koliko je isplativo ulaganje u rano dijagnosticiranje u zajednici.

Osoba je rano dijagnosticirana	Osoba je kasno dijagnosticirana
Testiranje na HIV	Testiranje na HIV
ART terapija	Testiranja i tretiranja oportunističkih bolesti
Praćenje zdravstvenog stanja	Hospitalizacija
	ART terapija
	Neizravni trošak – druge zaražene osobe

Rana dijagnostika

U ranoj dijagnostici, troškovi za sustav odnose se na HIV-testiranje, kontinuiranu ART terapiju te povremeno praćenje zdravstvenog stanja. Zbog ART terapije, osoba živi znatno dulje nego što bi živjela bez ART terapije. Godišnji trošak ART terapije ovisi o lijeku, kako je ugovorena koncesija i s kojom farmaceutskom kompanijom,  ali i koji lijek koristi koja osoba (primjerice, cijene su različite za generike i za originalne lijekove). U prosjeku, ART terapija zdravstvo može koštati po osobi oko 800 dolara na mjesečnoj razini u Hrvatskoj. To je iznos od 9 600 dolara na godišnjoj razini po osobi (u SAD-u je prosječno 9 360 dolara). Komplikacije kod ranodijagnosticiranih osoba su rijetke, stoga su drugi troškovi više iznimka nego pravilo. Jedna od izravnih koristi rane dijagnostike je značajno smanjeno rizično ponašanje osoba nakon saznanja svog HIV-statusa. Zbog toga, značajno se smanjuje broj drugih zaraženih osoba. Dosljednim korištenjem terapije osoba postaje nezarazna za druge, stoga možemo gotovo i isključiti šansu za daljnjim širenjem infekcije.

Kasna dijagnostika

Osobe koje su kasno dijagnosticirane najčešće su hospitalizirane zbog nekog drugog zdravstvenog stanja zbog oslabljenog imuniteta nakon godina od infekcije HIV-om. Radi se o višekratnim posjetama koje su sastavni dio procesa ispitivanja uzroka oportunističkih simptoma uslijed neprepoznate HIV dijagnoze. Zbog hospitalizacija i tretiranja sekundarnih zdravstvenih stanja, neka istraživanja pokazuju da su osobe koje su kasno dijagnosticirane i nekoliko desetaka tisuća dolara skuplje za zdravstvo. Istraživanje u SAD-u koje su proveli Fleishman, Yehia, Moore i Gebo (2011) koje je uključivalo 8 348 HIV+ osoba pokazalo je da je trošak za tzv. late presentere bio od 27 275 dolara pa do 61 615 dolara veći od ranodijagnosticiranih, ovisno o duljini HIV infekcije. Krentz i Gill (2008) također su procijenili da je trošak za zdravstvo veći što HIV+ osoba ima manju mjeru CD4 limfocita (mjere koja može ukazivati koliko je narušen imunološki sustav, odnosno je li osoba late presenter). Prema Gebo (2010), godišnji trošak na svakog late presentera američko zdravstvo košta u prosjeku 40 678 dolara, u usporedbi s troškom od 16 614 dolara godišnje za svakog rano dijagnosticiranog pacijenta.

Širenje zaraze još je jedan problem late presentera. Procijenjuje se da osoba,  s obzirom na svoje spolne navike i ne znajući svoj HIV-status, može infekciju prenijeti na između 10 do 12 osoba do stanja AIDS-a. Svaka od tih osoba dodatni je trošak za zdravstvo, ovisno o tome hoće li ona sama biti ranodijagnosticirana ili late presenter. U Hrvatskoj trenutno ima nešto iznad 1 500 osoba koje su dijagnosticirane HIV-om, a procijenjuje se da ih je još toliko nedijagnosticiranih. Svaka nedijagnosticirana osoba predstavlja rizik od daljnjeg širenja zaraze, stoga je neizravno eksponencijalni trošak za zdravstvo.

Hipotetski, HIV+ osoba koja nije dijagnosticirana predstavlja rizik za svoje spolne partnere. Uvažavajući tipičan prijenos, uobičajeni broj spolnih partnera i navike upotrebe kondoma, infekciju može prenijeti na 10 osoba do stanja AIDS-a (ovisno o mnogim faktorima). Uzimajući u obzir hrvatsku statistiku, od 10 osoba, 5 će biti rano dijagnosticirane, a 5 će biti kasno dijagnosticirane. To znači da late presenter neizravno dodaje trošak liječenja od 83 070 $ za rano dijagnosticirane, a 203 390 $ za kasno dijagnosticirane HIV+ osobe koje je zarazio/la. Margetts i McDonnell (2014) u predavanju Complex issues of a late presenter između ostalog ističu da late presenteri imaju nižu ekonomsku produktivnost – zbog zdravstvenih stanja uzrokovanih HIV-om češće izostaju s posla i slično.

Uloga CheckPoint centra u ekonomskom aspektu zdravstva RH

CheckPoint centar Zagreb ima značajnu ulogu u preliminarnoj dijagnostici HIV-a u Hrvatskoj. Kao jedino mjesto u državi koje omogućava besplatno i anonimno testiranje u zajednici za opću populaciju iz koje se vrši kvalitetan probir visokorizičnih slučajeva. Radi se o adaptivnom konceptu za potrebe građanstva Hrvatske, gdje, iako je pripadnost MSM populaciji značajan prediktivni faktor HIV+ statusa, postoji mnogo osoba koje se osjećaju posramljeno od strane društva, stoga odabiru testiranje u centru za opću populaciju (primjerice, muškarci biseksualna ponašanja koje žive tradicionalnim oblikom života). Kao takav, prepoznat je od strane zajednice kao mjesto kontakta za savjetovanje te doprinosi u prosjeku 12,5 % ukupnih dijagnoza na nacionalnoj razini.

Tablica 2. Prikaz financijske isplativnosti ulaganja u ranu dijagnostiku (cijene prikazane u dolarima)

	HIV (CP)	HIV u RH	Proporcija dijagnosticiranih u CP	Uloženo u jednu dijagnozu (CP)	Minimalna godišnja izravna ušteda
2013	13	82	0,159	4 205,77	19 858,23
2014	9	102	0,088	6 695	17 369
2015	9	116	0,078	4 990	19 074
2016	17	109	0,156	2 437,94	21 626,06
2017	13	106	0,123	3 195	20 869
2018	13	94	0,138	3 527,41	20 536,59

Prosječna godišnja cijena liječenja rane dijagnoze (am.) – 16 614 dolara
Prosječna godišnja cijena liječenja kasne dijagnoze (am.) – 40 678 dolara

Uloga CheckPoint centra Zagreb je značajno doprinijeti omjeru rane dijagnostike spram svih HIV+ dijagnosticiranih u Hrvatskoj. U tablici 2. prikazano je koliko je uloženo u testiranje u Checkpoint centru Zagreb, računajući da je cijena jednog testa 45 dolara (40 eura), uvažavajući cijenu testa, liječnika i ostale logističke detalje. Svakom uspješno postavljenom dijagnozom u CheckPoint centru prevenira se razvoj AIDS stanja, stoga, uzimajući okvirni godišnji trošak tretmana ranodijagnosticirane osobe (16 614 dolara + cijena testiranja) u usporedbi s kasnom dijagnozom (40 678), minimalna godišnja izravna ušteda iznosi u prosjeku 19 900 dolara. Toj brojci nisu dodani neizravni ekonomski troškovi poput tretiranja daljnje nesvjesne zaraze.

Sva istraživanja u području ekonomske isplativnosti testiranja u zajednici i rane dijagnostike upućuju na jednoglasni zaključak da je ono dugoročno isplativa strategija za zdravstvo kojom se uštedi i nekoliko desetaka tisuća dolara po osobi koja je ranodijagnosticirana umjesto da je postala late presenter. U slučaju Checkpoint centra Zagreb koji je otvoren za opću populaciju  u zemlji niskog rizika, zabilježena je značajna financijska ušteda doprinosom za zdravstvo. Ovakvi pregledi ohrabruju rad Checkpoint centra Zagreb kao važnog partnera u odgovoru na HIV kao javnozdravstveni izazov.

Autor: Davor Dubravić, mag. psih., HUHIV

Izvor: HIVhep Godišnjak za zdravstvene djelatnike, Izdanje 2019.

---