Na tragu ambicioznih ciljeva zacrtanih od Svjetske Zdravstvene Organizacije u kojima se ističe zaustavljanje epidemije HIV-a, postoji puno mjera koje je potrebno kombinirati kako bi se postigao mjerljiv učinak na epidemiju. Jedna od tih mjera je predekspozicijska profilaksa (PrEP). Radi se o peroralnom uzimanju antiretrovirusnih lijekova radi sprječavanja zaraze HIV-om. U ovom trenutku je dokazano djelotvorna kombinacija dva lijeka iz skupine nukleozidnih/nukleotidnih inhibitora reverzne transkriptaze – tenofovir dizoproksil fumarat (TDF) i emtricitabin (FTC). Ova dva lijeka u pravilu dolaze unaprijed pripremljeni u jednoj tableti i već se blizu dva desetljeća koriste u liječenju HIV infekcije. Za liječenje se koriste isključivo u kombinaciji s drugim lijekovima jer ova dva lijeka nisu sami dovoljno učinkoviti za liječenje HIV-a.
Randomizirana klinička istraživanja pokazala su da ova kombinacija primijenjena kao PrEP smanjuje vjerojatnost zaraze HIV-om i do 90%. Daljnje praćenje osoba koje su sudjelovale u nekim istraživanjima sugerira da je uz pravilno i redovito uzimanje taj postotak čak i veći. Zapravo su iznimne situacije kada je došlo do infekcije kod onih koji su pravilno uzimali PrEP. Većina slučajeva zaraze dogodila se na samom početku PrEP-a, ali je ostala neprepoznata. U tom slučaju je, naravno, PrEP bio neadekvatan kao terapija. Ova situacija može znatno zakomplicirati daljnje liječenje ovih osoba i zato je od velike važnosti biti siguran da osoba koja započinje PrEP nije zaražena HIV-om. Opisani su primjeri zaraze sojevima virusa koji su imali od ranije mutacije koje su ih učinile rezistentnima na lijekove iz kombinacije PrEP-a ali to su izuzetne situacije. PrEP se uzima na dva glavna načina. Prvi način, tzv. „kontinuirano uzimanje“ koji je češći u praksi je kada se uzima jedna tableta svaki dan. Prije pune zaštite smatra se da je potrebno uzimati lijek 7 dana zbog postizanja adekvatne koncentracije u tkivima, a potom nastaviti dalje jednu tabletu svaki dan do odluke da se prestane što može trajati mjesecima, pa i godinama.
Ako se odluči prestati, potrebno je uzeti jednu tabletu dnevno još nekoliko dana (7 po preporukama) nakon zadnjeg rizičnog kontakta. Drugi način, tzv. na zahtjev (engl. on demand) kada se uzimaju 2 tablete 24 -2 sata prije rizičnog kontakta te potom po jedna tableta na dan dok ne prođe 48 sati iza zadnjeg rizičnog odnosa. Ako rizični odnosi traju više dana, onda se nastavlja kontinuirano jedna tableta dnevno koliko god je potrebno ali je važno uvijek završiti s uzimanjem lijeka još 48 sati nakon zadnjeg rizika. Učinkovitost ovog način uzimanja potvrđena je u istraživanjima za spolne odnose među muškarcima koji imaju spolne odnose s drugim muškarcima (MSM) i za sada se ne preporuča za druge rizične skupine. U praksi se ponekad kombiniraju ova dva načina ovisno o riziku u određenom razdoblju. U Hrvatskoj, kao i u većini razvijenih zapadnih zemalja glavna skupina pod rizikom su MSM.
U nekim drugim krajevima svijeta, ovisno o epidemiološkoj situaciji, populacije pod rizikom su mlade žene, heteroseksualni muškarci s puno partnerica, seksualne radnice ili osobe koje koriste drogu intravenozno. U Hrvatskoj, s obzirom na epidemiološke podatke u pravilu nema opravdanja za uzimanje PrEP-a za bilo koga osim muškaraca koji imaju spolne odnose s drugim muškarcima iako i među njima postoje oni koji su pod većim rizikom i dolaze u obzir za uzimanje PrEP-a. To su osobe koju su imale i nastavljaju imati analne spolne odnose bez korištenja zaštite, imale su neku drugu spolno prenosivu bolest unazad godinu dana ili koriste neka sredstva kao stimulans tijekom spolnih odnosa. Ovdje treba napomenuti da stalni spolni partneri osoba zaraženih HIV-om nisu kandidati za PrEP ako njihovi partneri imaju nemjerljivu razinu HIV-a u plazmi dulje od 6 mjeseci. PrEP je službeno dostupan u Hrvatskoj jedino u Klinici za infektivne bolesti u Zagrebu od rujna 2018. Prije započinjanja uzimanja PrEP-a potrebno je napraviti evaluaciju rizika, provjeru određenih laboratorijskih parametara i imati odgovarajuću uputnicu od nadležnog obiteljskog liječnika koja pokriva kompletnu obradu i izdavanje lijekova. Redovne kontrole su svakih 3 mjeseca uz režim uzimanja određenih pretraga i testiranja na HIV ali i druge spolno prenosive bolesti. Terapija i pretrage su uz važeću uputnicu besplatni.
Trenutno imamo blizu 100-tinjak korisnika kroz sustav, ali sigurno postoji još onih koji zbog raznih razloga ne žele biti prepoznati u sustavu, a koriste PrEP-a. Oni lijek nabavljaju privatnim kanalima. Nije poznato kontroliraju li se i koliko često. Ranije se jedan dio ovih korisnika testirao kroz ambulantu za spolne bolesti u Klinici za infektivne bolesti, a većina njih za koje smo znali da su sami nabavljali PrEP, prebacio se u „službeni“ sustav. Smatramo da su osobe koje su počele uzimati PrEP vrlo dobro odabrane obzirom na svoj dosadašnji rizik. To temeljimo na nekim epidemiološkim podacima koje prikupljamo, ali i na činjenici da smo u procesu regrutiranja dosadašnjih korisnika otkrili čak 6 osoba koje su bile zaražene HIV-om, od kojih neki vrlo nedavno. Svi oni su ušli u skrb i započeli liječenje antiretrovirusnom terapijom.
PrEP se načelno dobro podnosi. Ima osoba koji imaju određene gastrointestinalne nelagode, ali najčešće je to prolazno. Iako je broj korisnika mali i vrijeme praćenja kratko, za sada u Hrvatskoj nije bilo prekida uzimanja zbog nepodnošenja ili nuspojava. Lijek se ne preporuča onima koji imaju nekih problema s bubrezima (snižen klirens kreatinina ili proteinuriju). Zna se da lijek uzrokuje smanjenje gustoće kostiju za 1-2% kod duljeg uzimanja. Ovi učinci su reverzibilni po prekidanju uzimanja lijeka tako da kod mladih, inače zdravih ljudi najčešće nema nikakvih problema. Kod osoba iznad 40 godina i onih koji imaju neke probleme s bubrezima ili kostima potrebna je procjena rizika i češće praćenje ako se odluče za uzimanje PrEP-a.
Relevantne statistike u razvijenim zemljama već godinama pokazuju povećanje broja drugih spolnih bolesti kao što su sifilis, gonoreja, teži oblici klamidija kao i pojavljivanje nekih drugih bolesti koje se prenose spolnim putem u populaciji pod rizikom (osobito MSM) kao hepatitis A, B i C. Sve to je zabilježeno i prije primjene PrEP-a a nastavlja se i dalje. Očekujemo da ćemo slično vidjeti i mi ali je važno istaknuti da se osobe koje su u sustavu PrEP-a redovito testiraju na spolne bolesti pa se one brže otkrivaju i liječe što je i važna epidemiološka mjera. Važno je naglasiti da PrEP nije apsolutna zaštita protiv infekcije HIV-om i da nije NIKAKVA zaštita protiv drugih spolno prenosivih bolesti te da pravilno korištenje kondoma još uvijek ostaje najbolja univerzalna zaštita protiv svih spolnih bolesti. PrEP nije rješenje svih problema već samo još jedna dodatna preventivna metoda koja je potvrdila svoju efikasnost.
Osobe koje uzimaju PrEP štite sebe ali štite i sve koji s njima dolaze u kontakt jer osoba koja se zarazi HIV-om pa i ako se redovito testira (npr. svake godine) ipak provede određeno vrijeme zaražena, a da to ne zna, što je velika opasnost za zarazu drugih spolnih partnera. Nije do kraja poznato koliko osoba bi trebalo biti na PrEP-u da bi ova mjera dala učinka u pojedinim sredinama, pa tako niti u Hrvatskoj. Postoje samo procjene, a radi se svakako o više stotina osoba pod rizikom (možda i preko tisuću) koje bi u Hrvatskoj morale biti na PrEP-u da bismo imali opipljiv utjecaj na epidemiju. Ipak veseli činjenica da smo jedna od tek nekoliko zemalja u Europi (uz Francusku, Škotsku, Belgiju, neke skandinavske zemlje) koja ima osiguranu primjenu PrEP-a kroz zdravstveni sustav. Nadamo se da će se ova usluga uz sve ostale preventivne mjere nastaviti i po mogućnosti proširiti i na neke druge centre izvan Zagreba.
Autor: Prim.dr.sc. Šime Zekan, dr.med., Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”
