N (Nemjerljiv) = N (Nezarazan)

U današnje vrijeme postoje jasni znanstveni dokazi koji potvrđuju da je liječenje antiretrovirusnom terapijom (ART) učinkovito i da osoba zaražena HIV-om koja ima nemjerljivu viremiju (količinu virusa HIV-a u krvi) i redovito uzima lijekove ne može prenijeti virus na drugu osobu odnosno spolnog partnera, čak i u slučaju nezaštićenog spolnog odnosa. Ova činjenica može pomoći u prevenciji infekcije HIV-om i doprinijeti smanjenju strahova, stigme i diskriminacije povezane s HIV-om.

  1. Što je N=N?

N = N je skraćenica za: Nemjerljivo = Nezarazno (engl. Undetectable= Untransmissble)

To znači da osoba s nemjerljivom količinom virusa u krvi (viremijom) na ART-u ne može prenijeti HIV, čak i ako ne koristi kondome ili nezaraženi partner/ica ne koristi PrEP-a (predekspozicijsku profilaksu). N=N je dio međunarodne edukativno informativne kampanje čija je svrha podizanje svijesti o koristima ART-a i koristima liječenja infekcije HIV-om kao prevencija prijenosa HIV-a. Trenutno ovu kampanju podržava više od 720 organizacija iz preko 90 zemalja u svijetu.

Riječ nemjerljivo označava dogovornu granicu količine virusa u krvi koja se otkrije laboratorijskim testovima na HIV. Najniža granica količine virusa HIV-a u krvi koja se može otkriti odnosno izmjeriti laboratorijskim testovima ovisi o njihovim karakteristikama. Neki testovi su vrlo osjetljivi i mogu pronaći virus HIV-a u krvi kada postoji samo 20 kopija/ml plazme. Ostali testovi za mjerenje trebaju do 200 kopija/ml plazme. U kontekstu N=N nije važno koja vrsta testa se koristi za mjerenje razine virusa u plazmi, sve dok je razina virusa ispod 200 kopija/ml. U tom slučaju rizik od prijenosa HIV-a spolnim putem je zanemariv.

  1. Kako netko tko živi s HIV-om može postati nezarazan, odnosno koji je rizik od prijenosa HIV-a kada je osoba nemjerljiva?

Osobe koje redovito uzimaju lijekove za liječenja HIV-a i postignu uspješan odgovor na terapiju ne mogu prenijeti virus. Lijekovi za liječenje infekcije HIV-om, odnosno ART djeluju tako što smanjuju viremiju u krvi na nemjerljivu razinu. Kada je količina virusa u krvi nemjerljiva, postoji premala količina virusa za uzrokovanje infekcije. Iako je osoba koja je na ART-u i dalje HIV pozitivna, ne postoji rizik od prijenosa HIV-a, odnosno on je zanemariv.

  1. Što je ‘’učinkovito liječenje’’?

Studije Oposites Attract (rezultati objavljeni 2017.) i PARTNER (provedena u 13 europskih zemalja, rezultati objavljeni 2016.) otkrile su da rizik od prijenosa bolesti najčešće postoji u prvih šest mjeseci liječenja. HIV pozitivnoj osobi treba vremena da se količina virusa smanji na nemjerljivu. Učinkovito liječenje znači da netko terapiju uzima u skladu s uputama liječnika i najmanje šest mjeseci ima nemjerljivu količinu virusa u krvi.

  1. Koji su dokazi za to?

Znanstveni dokazi posljednjih 20 godina pokazuju da je vjerojatnost prijenosa HIV-a u velikoj mjeri povezana s količinom virusa u krvi. Nalazi studije PARTNER i studije Opposites Attract pružaju dokaze za to. Studija PARTNER proučila je gotovo 900 homoseksualnih i heteroseksualnih parova (58 000 spolnih odnosa) gdje je jedan partner HIV pozitivan (HIV+) i na učinkovitom liječenju, a drugi HIV negativan (serodiskordantni parovi). Kada HIV+ partner ima nemjerljivu razinu virusa u krvi, nema slučajeva prijenosa HIV-a, bez obzira na vrstu spolnog odnosa (analni, vaginalni ili oralni). Studija Opposites Attract proučavala je 385 homoseksualnih parova različitih seroloških statusa i nije pronađen prijenos HIV-a u gotovo 17 000 seksualnih odnosa bez kondoma. Nalazi ovih studija pokazuju da ne samo da djelotvorna ART poboljšava ishode liječenja i zdravlje svake osobe koja živi s HIV-om, već onemogućava prijenos HIV-a na seksualne partnere, odnosno liječenje djeluje u funkciji prevencije infekcije.

  1. Vrijedi li N=N za sve?

Da. Istraživanje PARTNER je uključivalo homoseksualne i heteroseksualne parove. U nekim heteroseksualnim parovima muškarac je bio HIV+, a u nekima žena. N=N vrijedi i za sve vrste spolnog odnosa. Istraživanjem su prikupili informacije o različitim vrstama i učestalosti seksualnih odnosa (oralni, analni – aktivna/pasivna uloga, vaginalni, sa/bez ejakulacije). Nije otkriven ni jedan slučaj prijenosa HIV-a.

  1. Vjeruje li se globalno u N=N?

Da. Vodeći znanstvenici i liječnici koji rade u području prevencije i liječenja HIV zaraze slaže se s ovom tvrdnjom jer za to postoje dokazi iz mnogo različitih studija.

  1. Je li ovo lijek za HIV?

Lijekovi koji omogućuju oboljelima biti nemjerljivi nije lijek za izlječenje jer iako u vrlo maloj količini, virus je još uvijek prisutan u tijelu zaražene osobe. Međutim, učinkovito liječenje ART-om znači da osoba može imati normalno očekivano trajanje života i ne može prenijeti virus na druge. Također, osobe mogu imati normalan, kvalitetan i ispunjen život bez straha od zdravstvenih komplikacija, te mogu zasnivati obitelj i živjeti u zajednici s partnerom.

  1. Može li se količina virusa s vremenom promijeniti, odnosno postoji li rizik za porast viremije?

Ako se osoba pridržava redovitog uzimanja lijekova, viremija se ne povećava. Nakon što je viremija nemjerljiva tijekom šest mjeseci, ona i dalje ostaje na toj razini sve dok osoba nastavlja s redovitim uzimanjem lijekova. Ključno je pridržavati se redovitog uzimanja lijekova. Interakcija s drugim lijekovima također može uzrokovati porast viremije. To znači da osoba sa svojim liječnikom koji ju prati (HIV specijalist) treba provjeriti ima li njegova/njezina terapija infekcije HIV-om (ART) interakcije s lijekovima koje uzima za druge bolesti ili dodacima prehrani. Ako se nečija sposobnost ili mogućnost svakodnevnog uzimanja lijekova iz bilo kojeg razloga promijeni (zbog promjena okolnosti ili načina života), može postojati rizik od prijenosa HIV-a.

  1. Postoji li razlika u prijenosu virusa pri razini virusa od 200 kopija/ml u odnosu na 20 kopija/ml?

Što se tiče rizika prijenosa, sve dok je razina virusa u plazmi ispod 200 kopija/ml i tako barem šest mjeseci, rizik od seksualnog prijenosa virusa ostaje zanemariv. Nemjerljivost ovisi o osjetljivosti laboratorijskog testa koji se koristi.

  1. Koja je razlika između ‘’nula’’ i ‘’vrlo nizak’’ rizik?

U kontekstu N=N, razlika između ‘’nula rizika’’ i ‘’vrlo nizak rizik’’ je stvar tehničke pojedinosti koja nije bitna u praksi odnosno stvarnom životu. Tehnički, čak i kada je pravi rizik nula, nemoguće je dokazati da se nešto neće dogoditi. Znanstvena metoda je odrediti mogući rizik bez obzira koliko nizak on bio. Primjerice, jedan u milijun i slično. U slučajevima kada postoji vrlo nizak, takozvani zanemariv ili teoretski rizik, onda možemo reći da je on praktično nula. U više od 10 godina od objave Švicarske deklaracije 2007.* nije bilo prijavljenih slučajeva prijenosa HIV-a od osoba s nemjerljivom viremijom.

*U veljači 2006. švicarski stručnjaci objavili su izjavu u kojoj su zaključili da HIV-pozitivne osobe koje su na učinkovitoj antiretrovirusnoj terapiji (ART) i koje nemaju seksualno prenosive infekcije (SPI) ne mogu prenijeti HIV seksualnim kontaktom. Izjavu su napisala četvorica vodećih švicarskih stručnjaka za AIDS, a izdana je u ime Švicarske savezne komisije za HIV / AIDS. (https://i-base.info/qa/factsheets/the-swiss-statement)

11. Koliko dugo osoba mora biti na ART-u odnosno biti nemjerljiva kako ne bi prenijela HIV?

Kada osoba započinje liječenje ART-om, treba proći neko vrijeme da terapija postane djelotvorna. Općenito, ako ART djeluje, trebao bi smanjiti količinu virusa u krvi na nemjerljivu razinu u roku od nekoliko mjeseci. U smjernicama je preporučeno razdoblje od šest mjeseci prije nego se dostigne zaštita od 100 %. Također, u smjernicama piše da osoba treba biti na ‘’stabilnoj ART terapiji’’. Obično je potrebno do tri mjeseca da viremija postane nemjerljiva. To ovisi o odabiru lijekova. Ako je na početku terapija viremije vrlo visoka, to razdoblje ponekad može potrajati duže. Zbog toga što se u genitalnim tekućinama nemjerljivost postiže sporije, smjernice preporučuju razdoblje od šest mjeseci nemjerljive viremije u krvi.

  1. Vrijedi li ovo za sve HIV lijekove?

Da. Bitna je pravilna kombinacija lijekova i njihovo redovito uzimanje prema uputama liječnika. Sve preporučene kombinacije ART-a mogu postići N=N.

  1. Što ako osoba zaboravi uzeti terapiju?

Ako osoba jednom zaboravi uzeti lijekove, to neće utjecati na N=N status. Razina virusa će i dalje biti nemjerljiva. Pridržavanje uputa za uzimanje lijekova je važno, ali vjerojatno bi trebalo preskočiti uzimanje lijekova najmanje nekoliko dana zaredom prije nego viremija poraste i opet postane mjerljiva. Ukoliko osoba propusti uzeti lijekove nekoliko dana za redom, važno je ponovno provjeriti viremiju kako bi bila sigurna da je nemjerljiva i kako bi se i dalje pouzdala u N=N. Važno je uzimati ART stalno redovito, bez prekida i zato da bi se izbjegla otpornost na lijekove (rezistencija).

  1. Koliko često osoba treba kontrolirati razinu virusa u krvi?

Ključni dio N=N je redovito provoditi kontrole laboratorijskih nalaza prema uputama liječnika i ostati u trajnoj medicinskoj skrbi. Kada osoba svoj nemjerljivi status koristi kao metodu prevencije HIV-a, poželjno je da se obrati svom liječniku i razmisli o testiranju viremije s učestalošću koju liječnik preporučuje. Bez obzira na HIV status, spolno zdravlje je važno i zaslužuje redovitu kontrolu. Tako se čuva vlastito zdravlje, i zdravlje partnera.

  1. Jesu li N=N i liječenje kao prevencija (TasP) isto?

N=N i liječenje kao prevencija imaju isto značenje. TasP (Treatment as Prevention) se već godinama koristi u medicinskoj i javnozdravstvenoj literaturi, a znači da uzimanje ART-a i suzbijanje virusa sprječava ljude da prenose HIV, što znači da djeluje kao oblik prevencije protiv HIV-a. TasP i N=N temelje se na važnom cilju da svi ljudi koji žive s HIV-om budu svjesni svog statusa, kako bi mogli uzimati ART. ART ne samo da poboljšava zdravlje ljudi koji žive s HIV-om, već i smanjuje virus u stanicama odnosno krvi do nemjerljive razine. N=N šalje osnažujuću poruku i pomaže pri destigmatizaciji koja je često povezana s dijagnozom HIV/AIDS-a.

  1. Po čemu se PEP razlikuje od PreP-a?

PrEP (predekspozicijska profilaksa) i PEP (postekspozicijska profilaksa) su oblici prevencije HIV-a za ljude koji nisu zaraženi HIV-om. Razlika je u tome što se PrEP uzima prije potencijalne izloženosti rizičnom odnosu odnosno virusu HIV-a, dok se PEP uzima nakon izloženosti rizičnom odnosu, odnosno virusu. Iako se PEP propisuje u hitnim situacijama i treba ga uzimati u roku do najviše 72 sata nakon izlaganja (što prije to bolje), PrEP je dnevna tableta ili tableta koja se uzima prije planiranog spolnog odnosa i još jedno vrijeme nakon odnosa, koju osobe mogu uzimati da bi se zaštitili od HIV-a ako misle da će biti izloženi rizičnom odnosu.

  1. Promovira li N=N ili nemjerljiva količina virusa u krvi spolni odnos bez kondoma?

Kondomi su i dalje korisni za sprečavanje drugih spolno prenosivih bolesti (SPB), a također učinkovita su zaštita i od neplanirane trudnoće, te kao takvi trebaju biti zajednička odluka između partnera. Ukoliko je jedina briga mogućnost zaraze HIV-om, u kontekstu N=N nema razloga za korištenje kondoma. Kod osoba koje koriste kondome zbog drugih razloga, kondomi će i dalje biti važan izbor za zaštitu.

  1. Osoba je negativna na HIV. Partneru je nedavno dijagnosticiran HIV i upravo je započeo ART. Kako se N=N odnosi na njih?

Za prevenciju prijenosa HIV-a razina virusa mora biti nemjerljiva barem šest mjesci, a dok se to ne dogodi bi HIV negativna osoba trebala uzeti u obzir PrEP ili/i kondome kao prevenciju.

  1. Osoba je nemjerljiva i injektira droge. Što je preporučljivo u tom slučaju?

Ako osoba ima nemjerljivu razinu virusa u krvi i injektira droge, šanse za prijenos HIV-a seksualnim putem su zanemarive. Međutim, čak i s nemjerljivom količinom virusa u krvi, svatko tko injektira drogu treba koristiti čistu i novu iglu. Iako stigma, kao i neodgovarajuća i nekontinuirana zdravstvena zaštita i dalje često ostaju izazovi za mnoge ljude koji injektiraju droge ili su u prošlosti injektirali droge i koji žive s HIV-om, važno je da ostanu uključeni u medicinsku skrb kako bi poboljšali ishode bolesti i ostali nemjerljivi.

  1. Osoba je HIV negativna, HIV pozitivan partner je nemjerljiv, trebaju li i dalje koristiti kondome ili PrEP?

U kontekstu N=N prevencija i sigurniji seks uključuju nemjerljivu razinu virusa u krvi, kondome, PrEP i kombinaciju istih, ovisno o vašim potrebama i osjećajima. Ako je HIV+ partner nemjerljiv, HIV se ne može prenijeti spolnim odnosom. Stalni spolni partneri osoba zaraženih HIV-om nisu kandidati za PrEP ako je kod njihovih partnera viremija nemjerljiva dulje od 6 mjeseci, ali dolazi u obzir ako zbog nekog razloga partner ima mjerljivu viremiju HIV-a. Međutim, odluke o korištenju kondoma trebaju se temeljiti na seksualnom ponašanju oba partnera te kao zaštita za SPB.

  1. Što u slučaju da osoba koja živi s HIV-om te koja je nemjerljiva želi dojiti?

U tom slučaju N=N NE može se primijeniti na prijenos HIV-a tijekom dojenja. Iako se rizik od prijenosa HIV-a s majke na dijete značajno smanjuje učinkovitom primjenom ART-a i nemjerljivom količinom virusa u krvi majke ART profilaksom dojenčadi, u situacijama kada su dostupne odgovarajuće zamjene za majčino mlijeko i zdravstveno ispravna voda, i ne postoji rizik od drugih infekcija dojenčadi zbog neodgovarajuće prehrane, HIV pozitivnim majkama se NE preporučuje dojenje. No, ako majka koja živi s HIV-om ipak želi dojiti, može to odlučiti, uz redovno uzimanje ART i savjet s liječnikom (infektologom) radi smanjenja rizika prijenosa HIV-a s majke na dijete.

  1. Što N=N znači za ljude koji žive s HIV-om, ali nisu nemjerljivi?

Važno je razumjeti da određen postotak ljudi koji žive s HIV-om možda neće doseći status nemjerljive količine virusa zbog čimbenika koji su izvan njihove kontrole. Ti razlozi mogu uključivati probleme s dostupnošću liječenja (nedostupnost ART-a), liječenje ART-om na koji je virus razvio rezistenciju ili izazvao toksičnost ili neki drugi komorbiditeti koji mogu uzrokovati neuspjeh liječenja.

  1. Primjenjuje li se N=N na druge načine prijenosa HIV-a?

Nemjerljiva količina virusa uslijed redovnog uzimanja ART uz smanjenje rizika spolnim putem prijenosa također smanjuje rizik od drugih načina prenošenja HIV-a, međutim, ne smanjuje ostale rizike na nulu. Dijete se može zaraziti HIV-om prilikom dojenja, čak i ako majka ima nemjerljivu količinu virusa. Rizik prijenosa HIV-a dijeljenjem igala za injektiranje droga veći je od spolnog prijenosa. Ne postoje dokazi koji podupiru činjenicu da je rizik u tom slučaju praktično jednak nuli, kao što postoje dokazi za spolni put prijenosa.

  1. Zašto objavljujemo ove informacije?

Od početka epidemije HIV-a, osobe koje žive s HIV-om mnogi vide kao ‘’zarazne’’, što potiče raširenu diskriminaciju i internalizaciju odnosno unutarnji osjećaj srama i stigme. HIV negativne osobe mogu imati strah od započinjanja odnosa s osobama koje žive s HIV-om i kontekst N=N pruža priliku za prekidanje povezanosti između seksa i prijenosa HIV-a. Okvir N=N nudi jedinstvenu priliku za smanjenje stigme povezane s HIV-om i diskriminacije te ponovno naglašava ključnu važnost dostupnosti antiretrovirusne terapije, te svakodnevnog uzimanja lijekova i kontinuiranog sudjelovanja u medicinskoj skrbi za ljude koji žive s HIV-om.

Recenzija: prim. Šime Zekan, dr.med.,
Klinika za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“


U partnerstvu sa: